Se puede curar el Staphylococcus aureus

Se puede curar el Staphylococcus aureus

Importancia

Objetivo

Para llevar a cabo una revisión sistemática de la evidencia de dos cuestiones sin resolver que involucran estrategias de gestión para AE: 1) es la ecocardiografía transesofágica (ETE) es necesario en todos los casos de SAB; y 2) ¿Cuál es el tratamiento antibiótico óptimo para resistente a la meticilina Staphylococcus aureus (SARM) bacteriemia?

adquisición de la evidencia

resultados

Conclusiones y relevancia

La mayoría de las estrategias de gestión contemporáneas para SAB se basan en pruebas de baja calidad. TEE se indica en la mayoría de los pacientes con SAB. Puede ser posible identificar un subgrupo de pacientes para quienes SAB TEE se puede evitar de forma segura. Vancomicina y daptomicina son las opciones de antibióticos de primera línea para el MRSA bacteriemia. Los estudios bien diseñados para abordar la gestión de SAB se necesitan desesperadamente.

Introducción

¿Todos los pacientes con SAB requieren la ecocardiografía transesofágica (ETE)?

¿Cuál es el tratamiento antibiótico óptimo para MRSA bacteriemia?

métodos

¿Todos los pacientes con SAB requieren la ecocardiografía transesofágica (ETE)?

¿Cuál es el tratamiento antibiótico óptimo para MRSA bacteriemia?

Clasificación y revisión de estudios

Resultados de la revisión de la evidencia

¿Todos los pacientes con SAB requieren la ecocardiografía transesofágica (ETE)?

Identificación de los manuscritos para la revisión sistemática de la función de los Ecocardiograma transesofágico para pacientes con S. aureus La bacteriemia.

Papel de la ecocardiografía transesofágica en S. aureus La bacteriemia

Recomendación

Obtener un ecocardiograma para todos los pacientes con SAB. TEE se prefiere para la mayoría de los pacientes. TTE puede ser adecuada para los pacientes sin factores de riesgo identificados para IE. (recomendación débil basado en pruebas de baja calidad ).

¿Cuál es el tratamiento antibiótico óptimo para MRSA bacteriemia?

Identificación de los manuscritos para revisión sistemática del tratamiento antibiótico de pacientes con bacteriemia por SARM.

Los estudios de terapia antibiótica en MRSA bacteriemia.

La evidencia de vancomicina

La evidencia de daptomicina

Como se señaló anteriormente, la daptomicina a una dosis de 6 mg / kg / día no fue inferior a la terapia estándar para la SAB y endocarditis derecha. 19 En el subgrupo predefinido de pacientes con bacteriemia por SARM, la tasa de éxito fue 20/45 (44,4%) entre los receptores de la daptomicina frente a 14/44 (31,8%) en los pacientes que fueron asignados al azar para recibir el tratamiento estándar; esta diferencia no fue estadísticamente significativa (diferencia absoluta de 12,6%, IC 95% 7,4% a 32,6%, p = 0,28). Este estudio dio lugar a la aprobación de la FDA de daptomicina de la endocarditis SAB y del lado derecho. En la actualidad, la vancomicina y daptomicina son los únicos dos agentes aprobados para MRSA bacteriemia.

La evidencia de Linezolid

La evidencia de TMP / SMX

TMP / SMX se comparó con vancomicina en un ensayo aleatorio de los usuarios de drogas por vía intravenosa con sospecha de SAB. 21 de 228 pacientes reclutados, 65 tenían SAB, de los cuales 38 fueron por SARM. En general, la vancomicina fue superior a TMP / SMX (98% vs. 86% tasa de curación; p = 0,014). Todos los fallos en ambos grupos fueron en pacientes con SASM. Más recientemente, de forma retrospectiva 38 pacientes identificados tratados con TMP / SMX para MRSA bacteriemia se compararon con 76 controles emparejados que recibieron vancomicina para el mismo diagnóstico. la mortalidad de treinta días, recaída o bacteriemia persistente, y las tasas de insuficiencia renal no fueron significativamente diferentes entre los grupos. 38

La evidencia para la terapia de combinación

La evidencia de otros antibióticos

Varios otros antibióticos tienen datos, ya sea preliminares o limitados en el tratamiento de MRSA bacteriemia. datos de calidad moderada de un único ensayo aleatorio indicó que dalbavancina es una alternativa potencial a la vancomicina para la bacteriemia Gram-positiva relacionada con el catéter. Sin embargo, sólo 14 pacientes en el estudio tenían bacteriemia por SARM. 22

Telavancina es un antibiótico lipoglycopeptide aprobado para la infección de tejidos blandos MRSA 53 y la neumonía adquirida en el hospital. 54 En el análisis de subgrupos de los 73 pacientes con neumonía bacteriémica, 33 de los cuales tenían bacteriemia por SARM, la terapia telavancina, en comparación con vancomicina, no se asoció con una diferencia en la tasa de curación. 55 Además, telavancina se comparó con la terapia estándar para el tratamiento de poco SAB en un pequeño ensayo aleatorizado de prueba de concepto. Todos los 9 pacientes clínicamente evaluables con SARM, de los cuales 5 recibieron telavancina, se curaron. 56

En una evaluación retrospectiva de los pacientes tratados con ceftarolina, se informó de éxito clínico en 101/129 (78.3%) de los pacientes con SAB (de los cuales 92,5% tenían MRSA). 57

La evidencia de la duración de la terapia

Recomendación

Utilizar vancomicina o daptomicina como terapia de primera línea para el MRSA bacteriemia. El tratamiento de por lo menos 14 días desde el primer hemocultivo negativo. (recomendación débil basado en pruebas de baja calidad ).

Discusión

¿Todos los pacientes con SAB requieren la ecocardiografía transesofágica (ETE)?

S. aureus IE es común, a menudo clínicamente indistinguible de la SAB, y letal si se tratan de forma inadecuada. 64, 65 Por lo tanto, es importante tener en cuenta la posibilidad de IE subyacente, que tendrá un impacto manejo y pronóstico, en todos los pacientes encontró que tenía S. aureus en su sangre. ETE es significativamente mejor que cualquiera de ETT o el examen físico en la identificación de los hallazgos de EI en pacientes con SAB. Por ejemplo, tres estudios de cohortes prospectivos que evalúen la ETE en pacientes con SAB llevaron a cabo en diferentes continentes IE identificado en todo

¿Cuál es el tratamiento antibiótico óptimo para MRSA bacteriemia?

La daptomicina es aprobado por la FDA para el IE SAB y del lado derecho sobre la base de un ensayo aleatorio fundamental. 19 Los datos de observación de pacientes con bacteriemia por SARM debido a la MIC-alta vancomicina aislados sugieren la posibilidad de que la daptomicina podría ser la preferida en este entorno. Se requieren 28, 29, 42 ensayos aleatorizados para confirmar esta posibilidad. Cada vez más, los médicos emplean daptomicina en dosis superiores a la dosis aprobada por la FDA de 6 mg / kg IV una vez al día para MRSA bacteriemia; 43 la calidad de la evidencia de esta práctica es baja.

Teicoplanina representa otra posible alternativa a la vancomicina, pero no está disponible en los EE.UU.. 31, 32 La adición de gentamicina y / o rifampicina a la vancomicina para el tratamiento de MRSA bacteriemia y endocarditis sobre válvula nativa parece ofrecer ningún beneficio significativo y que confieren un riesgo potencial de daño. La adición de un antibiótico de beta-lactama a la vancomicina o la daptomicina para el tratamiento de MRSA bacteriemia es interesante, pero no probada. Las opciones para el tratamiento de rescate, basados ​​en datos de baja calidad, incluyen linezolid, TMP / SMX, dalbavancina, ceftarolina, quinupristina / dalfopristina, y telavancina. La tigeciclina debe ser evitado. No hay datos en el MRSA bacteriemia sin embargo, están disponibles para otros recientemente aprobada (por ejemplo tedizolid) o la fase tardía de compuestos en investigación (por ejemplo Oritavancin, ceftobiprole).

La evidencia de otros componentes de la gestión SAB

Conclusión

La evidencia para la mayoría de las estrategias de gestión en el PRS es pobre. La evidencia general orientar el uso de la ETE en pacientes con SAB es débil. Puede ser posible identificar prospectivamente un grupo de bajo riesgo de pacientes en los que la ETT es adecuada. Vancomicina y daptomicina siguen siendo los tratamientos de primera línea para el MRSA bacteriemia. El tratamiento debe extender por lo menos 14 días desde la primera hemocultivo negativo, y debe ser más largo en los pacientes con enfermedad complicada. Se necesitan ensayos de alta calidad que comparan las estrategias de tratamiento, los antibióticos y las duraciones de tratamiento para optimizar la gestión de esta infección grave y frecuente.

Para llevar clave Inicio Mensajes

Todos los pacientes con S. aureus bacteriemia debe ser evaluada con ecocardiografía. Se prefiere la ecocardiografía transesofágica, pero puede ser posible identificar un grupo de bajo riesgo de pacientes en los que la ecocardiografía transtorácica es adecuada. Este grupo de bajo riesgo podría incluir todas las características siguientes: a) la adquisición nosocomial de bacteriemia; b) los cultivos de sangre de seguimiento estériles; c) no hay ningún dispositivo intracardíaco permanente; d) ninguna dependencia de hemodiálisis; y e) no hay signos clínicos de la endocarditis o focos de infección secundaria.

Vancomicina y daptomicina son de primera línea para las opciones de antibióticos MRSA bacteriemia.

Expresiones de gratitud

Notas al pie

Las contribuciones adicionales: Estamos muy agradecidos a Megan van Noord, MSI, Duke University Medical Center Bibliotecario, por su ayuda en la realización de las búsquedas de terapia antibiótica. Ella no fue compensada por este trabajo.

VGF servido como apoyo subvención Presidente del Comité Científico Asesor V710 (Merck), ha recibido o tiene subvenciones pendientes de Cerexa, Pfizer, avanzada líquida lógica, MedImmune, y cubista, ha sido consultor pagado por Merck, Astellas, Affinium, Theravance, cubista , Cerexa, Durata, Pfizer, NovaDigm, Novartis, Medicines Company, Biosynexus, MedImmune, y Inimex, Bayer, y ha recibido honorarios de Merck, Astellas, cubista, Pfizer, Theravance, y Novartis.

TH ha sido consultor pagado por The Medicines Company.

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