exacerbación del asma

exacerbación del asma

  1. predominante broncoespasmo
  1. Fast-en, Fast-off exacerbación
  2. Típicamente presentaciones graves responden rápidamente a los agonistas beta (Albuterol. Atrovent)
  3. También responde al magnesio
  • El edema de las vías respiratorias predominante
    1. Mala respuesta a los agonistas beta (Albuterol. Atrovent)
    2. Asociada con un mal control del asma subyacente (por ejemplo, sin el uso de medicamentos controlador)
    3. Responde a los corticosteroides s, epinefrina
      1. Ver Evaluación asma exacerbación de gravedad
      2. Ver Evaluación del Asma
      3. Ver el manejo del asma
      4. Ver pediátrica Evaluación Triángulo
      5. Signos vitales
      1. Ritmo cardiaco
      2. La frecuencia respiratoria
      3. Saturación de oxígeno
      1. Mal indicador de la necesidad de ingreso o pronóstico
      2. Oximetría puede caer de forma transitoria como obstrucción de vía aérea disminuye (debido al aumento inicial de desajuste V-Q)
      3. El oxígeno suplementario indicado para la saturación de oxígeno lt; 92%
    4. CO2 final de la espiración
      1. En caso de ser suprimida en una exacerbación del asma
      2. Superior al del CO2 normal de final de la espiración puede predecir la insuficiencia respiratoria inminente (específico pero no sensible)
      3. Tasa de pico de flujo espiratorio máximo (FEM) o FEV1
        1. Véase a continuación el protocolo
        2. Comparar con los valores personales o mejor basado en la predicción de altura
        3. uso limitado en los niños pequeños o moderados a exacerbaciones graves
        4. El estado respiratorio
          1. Aumento del trabajo respiratorio (por ejemplo, la quema y retracciones)
          2. La auscultación pulmonar (respiración sibilante. Estertores, roncus)
          3. Evaluar el uso de los músculos accesorios
            1. Escalenos y supraesternales retracciones están más correlacionadas con asma severa exacerbación
            2. evaluación cardiovascular
              1. Electrocardiograma
                1. Indicado en la edad más de 50 años de edad con antecedentes de enfermedad cardiovascular
                2. Evaluación de si el paciente in extremis
                  1. Ver el estado asmático
                  2. La gasometría arterial (véase más adelante)
                    1. ABG puede ser considerado en la insuficiencia respiratoria cerca de (por lo general no se indica)
                      1. Las pruebas de laboratorio no está indicado para pacientes estables, con los típicos asma exacerbación s
                      2. Laboratorios están indicados para excluir otros diagnósticos posibles
                      3. La gasometría arterial
                      1. Las decisiones deben tomarse clínicamente (por ejemplo intubación)
                      2. Considere la posibilidad de CO2 final de la espiración como alternativa, la monitorización en tiempo real de CO2
                      3. ABG puede ser considerado en la insuficiencia respiratoria cerca de (por lo general no se indica)
                      4. Se espera que la PaCO2 a ser baja en el asma aguda exacerbación
                      1. PaCO2 gt; 42 mmHg sugiere insuficiencia respiratoria (siniestra)
                      1. Nueva evaluación después de cada ronda de la terapia es fundamental
                      1. Inhalado de acción corta agonista beta (nebulizada Albuterol)
                      1. Albuterol Neb 0,15-0,3 mg / kg (máximo 2,5 a 5 mg) hasta cada 15-20 minutos durante una hora (secuencia rápida nebs)
                      2. Albuterol inhalador de dosis medida s en 4-8 inhalaciones por dosis con la técnica apropiada es equivalente a nebulizador
                      3. nebulizador dosificación continua (15-25 mg / h)
                      1. beneficio variable sobre la dosificación intermitente nebulizador
                      2. Un estudio mostró un 10% menos hospitalizaciones con el nebulizador continuo
                      1. Camargo (2003) Cochrane Database Syst Rev (4): CD001115 [PubMed]
                    2. Anticolinérgicos (bromuro de ipratropio o Atrovent)
                      1. relajante del músculo liso
                      2. Añadir bromuro de ipratropio 0,25 a 0,5 mg de solución nebulizada Albuterol (o entregar como DuoNeb)
                      3. Indicación: FEV1 o PEF lt; 40-50% del predicho (asma moderada a severa exacerbación)
                        1. Asociado con una disminución en la tasa de hospitalización por asma exacerbación
                        2. Se utiliza en los servicios de urgencias pediátricas abajo a la edad de 4-6 meses
                        3. Sistémico con corticosteroides (oral, intravenosa o intramuscular)
                          1. Cuando se indica, se inicia con corticosteroides s en la primera hora de la presentación (reduce los ingresos por 1 de cada 8)
                            1. Rowe (2001) Cochrane Database Syst Rev (1): CD002178 [PubMed]
                            2. indicaciones
                              1. La mayoría de los casos de exacerbación del asma que acuden al servicio de emergencia se beneficiarán de corticosteroides sistémicos s
                              2. episodio grave (FEV1 o PEF lt; 40-50% del valor teórico) o
                              3. No hubo respuesta inmediata a la gestión inmediata o
                              4. Corticosteroides orales recientemente tomada por el paciente
                              5. Preparaciones orales (tan eficaz como la intravenosa)
                                1. La puesta a punto no es necesario si el uso lt; 2 semanas
                                2. Prednisona o prednisolona 1-2 mg / kg IV al día o dividida dos veces al día a 40-60 mg / día por vía oral durante 3-5 días
                                3. Dexametasona 0,3 a 0,6 mg / kg (hasta 10 mg) por vía oral diariamente durante 1-2 días
                                  1. Considere para niños con efectos adversos sobre la Prednisona (por ejemplo hiperactividad)
                                  2. Considere para los pacientes que pueden tener dificultades para mantener el cumplimiento con un régimen de 5 días
                                  3. Dex. dosis x1 / kg 0,3 mg tan eficaz como la Prednisolona 1 mg / kg durante 3 días en la exacerbación moderada
                                    1. Cronin (2015) Ann Emerg Med + PMID: 26460983 [PubMed]
                                    2. preparaciones intravenosas
                                      1. La metilprednisolona (Solu-Medrol) 1 mg / kg / dosis (hasta 60 mg) IV cada 6 horas (o 80 mg IV cada 8 horas)
                                      2. indicaciones de oxígeno
                                        1. La saturación de oxígeno para mantener la saturación de oxígeno gt; 90 a 92%
                                          1. Ver el estado asmático
                                          2. No invasiva ventilación con presión positiva (CPAP. BIPAP)
                                          1. Ver intubación de secuencia Retraso
                                        2. Indicaciones intubación y ventilación mecánica
                                          1. Ver el estado asmático para la lista de indicación específica intubación
                                          2. paro respiratorio inminente o real
                                          3. Intubación en el asma tiene muchos riesgos incluyendo barotrauma (cauto)
                                          4. Sin embargo intubación debe realizarse sin demora (semi-electiva antes de la crisis) cuando esté indicado por la evaluación clínica
                                          5. Considerar medidas adicionales para exacerbación grave
                                            1. Corticosteroides inhalados s (3 inhalaciones en lt; 30 min)
                                              1. Eficaz para los adultos y los niños en los ataques agudos de asma
                                              2. revisión Cochrane señala no hay suficiente evidencia para su uso en las exacerbaciones agudas en combinación con esteroides sistémicos
                                                1. Edmonds (2012) Cochrane Database Syst Rev: CD002316 [PubMed]
                                                2. Un estudio mostró mejor eficacia que los corticosteroides sistémicos s
                                                  1. Más eficaces si se usan al comienzo de plan de tratamiento
                                                  2. Rodrigo (2006) Chest 130: 1301-1311 [PubMed]
                                                  3. Sulfato de magnesio
                                                    1. Dosis: 40 a 75 mg / kg IV (hasta 2 gramos) de 1 dosis
                                                    2. relajante del músculo liso y el inhibidor de la liberación de histamina
                                                    3. Monitor para la sedación. hipotensión
                                                    4. Algunos recomiendan para todos moderada a exascerbations asma severos
                                                    5. eficacia variable, pero un estudio demostró hospitalizaciones redujeron en 1 de cada 3
                                                      1. Rowe (2000) Cochrane Database Syst Rev (2): CD001490 [PubMed]
                                                      2. Heliox (helio al oxígeno 80:20 70:30 o 60:40)
                                                        1. Reduce el trabajo respiratorio y mejora el flujo máximo
                                                        2. Riesgo de hipoxemia si FiO2 de oxígeno en la mezcla es demasiado baja
                                                          1. Criterios: Repetir las medidas en la evaluación inicial
                                                          1. Ver Evaluación asma exacerbación de gravedad
                                                          2. Repita flujo espiratorio máximo (FEM) o FEV1
                                                        3. gestión de bases de la severidad del episodio
                                                          1. episodio moderada (PEF 40-70% del valor teórico)
                                                            1. El albuterol nebulizado por hora
                                                            2. Oral sistémica de corticosteroides s
                                                            3. Continuar la gestión durante 1-3 horas mientras se mejora
                                                            4. Decidirá dentro de las 4 horas de la admisión con respecto al alta
                                                            5. episodio grave (PEF lt; 40% del valor teórico, el uso de los músculos accesorios y retracciones, los síntomas graves de descanso)
                                                              1. Ver el estado asmático
                                                              2. Gestión ABC
                                                              3. El albuterol nebulizado por hora o continuo
                                                              4. La epinefrina nebulizada
                                                                1. Racémica epinefrina solución 2,25% 0,5 ml nebulizada o
                                                                2. Estándar de epinefrina 1: 1000 de solución 5 ml nebulizar
                                                                3. Considere en los casos en que el paciente no responde a Albuterol y Atrovent nebs
                                                                  1. La falta de respuesta a nebs estándar sugiere edema de las vías respiratorias que puede ser mejor entendido por la epinefrina
                                                                  2. En los niños, considere el crup y bronquiolitis como etiologías con mala respuesta al broncodilatador estándar s
                                                                  3. Weibe y Herbert en Majoewsky (2012) EM: Rap 12 (8): 6-7
                                                                  4. bromuro de ipratropio añadido al nebulizador cada 4 horas
                                                                  5. El oxígeno para mantener la saturación de oxígeno gt; 92%
                                                                  6. Considerar la gestión de estado asmático en el paso 2b
                                                                  7. Sistémico con corticosteroides s
                                                                    1. prednisona
                                                                      1. Prednisone 1-2 mg / kg / día dividida diariamente dos veces al día
                                                                      2. Máximo: 40 a 60 mg / día durante 5-10 días
                                                                      3. No se necesita si se estrecha utilizar menos de 2 semanas
                                                                      4. dexametasona
                                                                        1. Dosis: 0,3 a 0,6 mg / kg / día PO / IV / IM hasta 15 mg durante 1-2 días
                                                                        2. Keeney (2014) Pediatría 133 (3): 493-9 [PubMed]
                                                                          1. indicaciones
                                                                          1. La respuesta sostenida gt; 60 minutos después del último tratamiento
                                                                          2. el examen físico normal y no se inquieta
                                                                          3. FEV1 o PEF gt; 70%
                                                                          4. Saturación de oxígeno gt; 92%
                                                                        3. Gestión: Inicio de Descarga
                                                                          1. Observe en la disfunción eréctil por lo menos 30-60 minutos después de la intervención antes de la descarga
                                                                          2. Continuar agonista beta inhalado
                                                                          3. s corticosteroides
                                                                            1. Oral sistémica de corticosteroides s
                                                                              1. Adultos: La prednisona de 40 a 60 mg por día divididas diariamente a dos veces al día durante 5-10 días
                                                                              2. Niños: La prednisolona (Presolitario) 1-2 mg / kg / día hasta un máximo de 60 mg / día durante 5-10 días
                                                                              3. No se necesita si se estrecha utilizar menos de 2 semanas
                                                                              4. Alternativa: La metilprednisolona
                                                                                1. Metilprednisolona 160 mg IM Depot inyección (adultos)
                                                                                2. Tan eficaz como la forma cónica 8 días con esteroides orales
                                                                                3. Lahn (2004) Chest 126: 362-8 [PubMed]
                                                                                4. Alternativa: La dexametasona
                                                                                  1. Dosis: 0,3 a 0,6 mg / kg / día hasta 10 a 16 mg / dosis PO / IV / IM durante 1-2 días
                                                                                  2. Keeney (2014) Pediatría 133 (3): 493-9 [PubMed]
                                                                                  3. La educación del paciente sobre los medicamentos y el plan
                                                                                    1. Incluir Plan de acción para el asma si no está ya en su lugar
                                                                                    2. Considere la posibilidad de iniciar un corticosteroide inhalado si cumple con los criterios para el asma persistente
                                                                                      1. Ver asma leve persistente. El asma persistente moderada. Asma persistente grave
                                                                                      2. Establecer un seguimiento cercano
                                                                                      3. Evitar las medidas caseras ineficaces o potencialmente dañinos
                                                                                        1. Evitar la adición de agonistas beta de acción prolongada de forma aguda (si no está usando)
                                                                                        2. Evitar la teofilina
                                                                                          1. Ningún beneficio añadido al broncodilatador s y riesgo de toxicidad
                                                                                          2. Evitar antibióticos
                                                                                            1. A menos que la infección bacteriana identificada como la neumonía
                                                                                            2. Evitar mucolíticos
                                                                                              1. Riesgo de aumento de la tos y dificultad respiratoria severa
                                                                                              2. sedantes
                                                                                                1. Aumento del riesgo de depresión respiratoria
                                                                                                  1. indicaciones
                                                                                                  1. FEV1 o PEF 40-70%
                                                                                                  2. Pacientes con alto riesgo de leve a síntomas (ver Factores de riesgo de muerte relacionada con el asma) moderar
                                                                                                  3. La saturación de oxígeno no mejoró el aire de la habitación
                                                                                                2. Gestión: Admitir a un hospital o descarga el hogar
                                                                                                  1. criterios para la descarga en el hogar moderada Asma exacerbación (PEF 40-70%)
                                                                                                    1. Adecuada saturación de oxígeno en el aire ambiente y se
                                                                                                    2. Cerca de seguimiento organizado y
                                                                                                    3. El paciente debe ser fiable con una buena comprensión de su casa el asma y la gestión
                                                                                                    4. los pacientes de bajo riesgo y sin factores de riesgo de muerte relacionada con el asma
                                                                                                    5. El manejo hospitalario (si no se cumplen los criterios de alta casa)
                                                                                                      1. Ver asma tratamiento hospitalario
                                                                                                        1. indicaciones
                                                                                                        1. Pacientes con alto riesgo síntomas graves
                                                                                                        2. FEV1 o PEF lt; 40%
                                                                                                        3. pCO2 gt; 42 mmHg
                                                                                                        4. pO2 lt; 60 mmHg
                                                                                                      2. Gestión: Admitir a la Unidad de Cuidados Intensivos
                                                                                                        1. Admitir a Unidad de Cuidados Intensivos
                                                                                                        2. Ver asma tratamiento hospitalario
                                                                                                        3. Considerar medidas adicionales para exacerbación grave
                                                                                                          1. Ver el estado asmático
                                                                                                            • precauciones
                                                                                                            • Evitar intervenciones potencialmente dañinos
                                                                                                            1. Teofilina o aminofilina
                                                                                                            1. Ningún beneficio sobre los beta-agonistas inhalados
                                                                                                            2. estrecho margen terapéutico
                                                                                                            3. indicación poco frecuente puede ser un paciente en tal angustia que no va a tolerar el nebulizador
                                                                                                          2. Los agentes utilizados con eficacia en el mantenimiento del asma que no ofrecen beneficio o puede empeorar una exacerbación del asma
                                                                                                            1. agonistas beta de acción prolongada
                                                                                                            2. agentes modificadores de leucotrienos (por ejemplo montelukast)
                                                                                                              1. Esperar una tasa de hospitalización del 25% de las visitas ED asma exacerbación
                                                                                                              2. La tasa de recaída (rebote) es de 7-15% después de la descarga servicio de urgencias
                                                                                                              3. Hablar con los pacientes antes del alta de la posibilidad de recaída y las indicaciones para la reevaluación urgente o de emergencia
                                                                                                              1. Todos los pacientes de asma deben tener un plan de acción para el asma (normalmente generada en las visitas clínicas de rutina)
                                                                                                              2. Todos los pacientes de asma ED descargada debe ser prescrito Albuterol MDI con espaciador (si es que no tienen uno)
                                                                                                              3. S orales de corticosteroides están indicados en todos menos los más suaves asma exacerbación s vistos en el servicio de urgencias
                                                                                                              4. Los pacientes de asma deberían haber programado de seguimiento con su proveedor de atención médica primaria en un corto intervalo de descarga de ER
                                                                                                              1. Serrano (2014) Crit diciembre Emerg Med 28 (6): 2-10
                                                                                                              2. Sherman (2014) Crit diciembre Emerg Med 28 (2): 12-18
                                                                                                              3. Fuchs y Yamamoto (2011) SAF, Jones y Bartlett, Burlington, p. 62-71
                                                                                                              4. (1997) Manejo del Asma. NIH 97-4.053
                                                                                                              5. (1995) Estrategia Global para el Asma. NIH 95-3659
                                                                                                              6. Pollart (2011) Am Fam Physician 84 (1): 40-7 [PubMed]

                                                                                                              PUESTOS RELACIONADOS

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