Mejores Prácticas Clínicas para el ajuste Centro del Sueño de presión positiva no invasiva

Mejores Prácticas Clínicas para el ajuste Centro del Sueño de presión positiva no invasiva

ARPPN Grupo de Trabajo de la Academia Americana de Medicina del Sueño Titulación

Grupo de Trabajo Miembros: Richard B. Berry, M. D. (Presidente) 1; Alejandro Chediak, M. D. (Vicepresidente) 2; Lee K. Brown, M. D. 3; Jonathan Finder, M. D. 4; David Gozal, M. D. 5; Conrad Iber, M. D. 6; Clete Kushida A., M. D. Ph.D. 7; Timoteo Morgenthaler, M. D. 8; James A. Rowley, M. D. 9; De Sally L. Davidson-Ward, M. D. 10

División 1 de Pulmonar, Cuidados Críticos y Medicina del Sueño de la Universidad de Florida, Gainesville, FL; Trastornos del sueño 2 Miami Center, South Miami, Florida; 3 Universidad de Nuevo Centro de Ciencias de la Salud México, Albuquerque, NM; Departamento de Pediatría; 4 División de Medicina Pulmonar, Hospital de Niños de Pittsburgh, la Universidad de Pittsburgh School of Medicine; 5 Departamento de Pediatría, Universidad de Chicago, Chicago, IL; Departamento 6 de Medicina Interna, Universidad de Minnesota, Minneapolis, MN; 7 Centro de la Universidad de Stanford de la excelencia para los trastornos del sueño, Stanford, CA; 8 División de Medicina Pulmonar, Escuela de Medicina de la Clínica Mayo, Rochester, MN; 9 División de Pulmonar, Cuidados Críticos del sueño Medicina, Escuela de Medicina, Detroit, MI Wayne State University; 10 División de Neumología Pediátrica, Hospital Infantil de Los Ángeles, Escuela Keck de Medicina-Universidad del Sur de California, Los Ángeles, California

Dirección para la correspondencia: Richard B. Berry, M. D. División de Pulmonar, Cuidados Críticos y Medicina del Sueño de la Universidad de Florida, Box 100225 HSC, Universidad de Florida, Gainesville, Florida 32610-0225

Abstracto

Resumen:

Recomendaciones generales:

Las indicaciones, objetivos del tratamiento, y los efectos secundarios del tratamiento ARPPN deben discutirse en detalle con el paciente antes del estudio ARPPN titulación.

Cuidadosa apropiado máscara y un período de aclimatación a baja presión antes de la titulación deben ser incluidos como parte del protocolo de ARPPN.

ARPPN titulación con PSG es el método recomendado para determinar un nivel efectivo de la asistencia respiratoria nocturna en pacientes con hiperplasia suprarrenal congénita. En circunstancias en las que se inicia la VMNI y se ajusta empíricamente en el ámbito ambulatorio según el criterio clínico, un PSG se debe utilizar si es posible confirmar que los ajustes finales VMNI son eficaces o para hacer los ajustes necesarios.

metas VMNI deben ser individualizados, pero por lo general incluyen la prevención del empeoramiento de hipoventilación durante el sueño, mejora en la calidad del sueño, el alivio de la disnea nocturna, y proporcionar descanso de los músculos respiratorios.

Cuando OSA coexiste con CAH, ajustes de presión para el tratamiento de la AOS pueden determinarse durante asistido ARPPN titulación PSG siguiente Guías Clínicas de la AASM para la valoración manual de Positive Airway Pressure en pacientes con apnea obstructiva del sueño.

Asistido titulación ARPPN con PSG es el método recomendado para identificar los valores óptimos de presión de tratamiento para los pacientes con el síndrome de hipoventilación-obesidad (SHO), hiperplasia suprarrenal congénita debido a una enfermedad restrictiva de la pared torácica (RTCD), y la adquirida o síndromes centrales CAH en los que está indicada la VMNI.

Asistido titulación ARPPN con PSG permite la identificación definitiva de un nivel adecuado de asistencia respiratoria para pacientes con enfermedad neuromuscular (NMD) en los que está prevista la VMNI.

Recomendaciones para ARPPN equipo de valoración:

El dispositivo ARPPN utilizado para la valoración debe tener la capacidad de operar en el modo espontáneo, espontánea cronometrada, y con fecha determinada.

El flujo de aire, el volumen corriente, fugas, y las señales de presión suministrada desde el dispositivo ARPPN deben ser controlados y registrados si es posible. La señal de flujo de aire se debe utilizar para detectar apnea e hipopnea, mientras que la señal de volumen de ventilación pulmonar y la frecuencia respiratoria se utilizan para evaluar la ventilación.

Transcutánea o final de la espiración PCO2 puede ser utilizado para ajustar la configuración de la VMNI Si está calibrado adecuadamente y lo ideal sería validado con análisis de gases en sangre arterial.

Un surtido adecuado de máscaras (nasal, oral, y oronasales) en adultos y pediátricos tamaños (si los niños están siendo titularon), una fuente de oxígeno suplementario, y humidificación térmica deben estar disponibles.

Recomendaciones para los límites de IPAP, EPAP, y Configuraciones PS:

La partida de IPAP y EPAP mínima recomendada debería ser de 8 cm H2 O y 4 cm H2 O, respectivamente.

El IPAP máxima recomendada debe ser de 30 cm H2 O para pacientes de 12 años y 20 cm H2 O para pacientes de 12 años.

Los niveles mínimos y máximos recomendados de PS son 4 cm H2 O y 20 cm H2 O, respectivamente.

El mínimo y el máximo de cambios incrementales en el PS debe ser 1 y 2 cm H2 O, respectivamente.

Recomendaciones para el ajuste de IPAP, EPAP, y PS:

IPAP y / o EPAP deben incrementarse como se describe en las Guías Clínicas de la AASM para la valoración manual de Positive Airway Pressure en pacientes con apnea obstructiva del sueño hasta que los siguientes eventos respiratorios obstructivos son eliminados (sin orden específico): apneas, hipopneas, respiratorios relacionados con el esfuerzo despertares, y los ronquidos.

El soporte de presión (PS) debe incrementarse cada 5 minutos si el volumen corriente es baja (6-8 ml / kg)

El PS debe aumentarse si el PCO arterial2 sigue siendo de 10 mm Hg o más por encima del PCO2 peligro en la configuración actual de 10 minutos o más. Un objetivo aceptable para PCO2 es un valor menor que o igual a la PCO despierto2 .

El PS puede aumentar si la SpO2 permanece por debajo de 90% durante 5 minutos o más y el volumen corriente es baja (6-8 ml / kg).

Recomendaciones para el uso y ajuste de la velocidad de copia de seguridad / Frecuencia respiratoria:

Una tasa de copia de seguridad (es decir, el modo ST) se debe utilizar en todos los pacientes con hipoventilación central, los que tienen un número significativo de apneas centrales o una tasa respiratoria inapropiadamente baja, y los que unreliably desencadenar ciclos de IPAP / EPAP debido a la debilidad muscular.

El modo ST se puede utilizar si la ventilación adecuada o adecuada resto de los músculos respiratorios no se logra con el máximo (o máxima tolerada) PS en el modo espontáneo.

El tiempo de IPAP (tiempo inspiratorio) debe establecerse en base a la frecuencia respiratoria para proporcionar un tiempo de inspiración (tiempo IPAP) entre 30% y 40% del tiempo de ciclo (60 / frecuencia respiratoria en respiraciones por minuto).

Si el modo de tiempo espontánea no tiene éxito en la reunión de los objetivos de titulación a continuación, el modo de tiempo puede ser juzgado.

Recomendaciones sobre Oxígeno suplementario:

El oxígeno suplementario se puede añadir en pacientes con una SpO despierto2 88% o cuando el PS y la frecuencia respiratoria se han optimizado pero la SpO2 sigue siendo 90% durante 5 minutos o más.

La tasa mínima a partir de oxígeno suplementario debe ser de 1 l / minuto y un aumento en incrementos de 1 l / minuto aproximadamente cada 5 minutos hasta que una adecuada SpO2 se alcanza (90%).

Recomendaciones para mejorar la comodidad del paciente y paciente ARPPN-La sincronía del dispositivo:

Si el paciente se despierta y se queja de que el IPAP y / o EPAP es demasiado alto, la presión se debe reducir a un nivel lo suficientemente cómodos para permitir el retorno a dormir.

ARPPN parámetros del dispositivo (si está disponible), como de alivio de presión, tiempo de subida, las duraciones máximas y mínimas IPAP se deben ajustar para comodidad del paciente y para optimizar la sincronía entre el paciente y el dispositivo ARPPN.

Durante la titulación ARPPN máscara reinstala, ajuste o cambio en el tipo de máscara debe ser realizada siempre se observa cualquier fuga involuntaria significativa o el paciente se queja de malestar máscara. Si la fuga boca está presente y está causando síntomas significativos (por ejemplo despertares) uso de una máscara oronasal o correa de la barbilla puede ser juzgado. La humidificación térmica debe añadirse si el paciente se queja de la sequedad o la congestión nasal significativa.

Recomendaciones para el seguimiento:

Citación:

Palabras clave: ARPPN, ARPPN titulación, la presión positiva de dos niveles de las vías respiratorias, hipoventilación crónica, BPAP, trastorno respiratorio relacionado con el sueño, trastorno respiratorio del sueño

1.0. INTRODUCCIÓN

2.0. MÉTODOS

AASM clasificación de la evidencia (Adaptado de Oxford Centro de Medicina basada en la evidencia 49)

Los resúmenes de los estudios relevantes para la valoración de la ARPPN se encuentran en el Apéndice . (Los Apéndice está disponible en línea solamente en www.aasmnnet.org/jcsm.) Los grados de evidencia indican que figuran el nivel de evidencia disponible para apoyar las conclusiones del estudio. En la mayoría de los casos, los estudios no fueron diseñados para validar el protocolo ARPPN titulación.

Los niveles de recomendación

Las definiciones, protocolos, procedimientos, y las indicaciones para el diagnóstico y tratamiento de la AOS como se especifica en los parámetros de la práctica AASM para polisomnografía 51. 52 y el tratamiento PAP, 53 del Manual de AASM para la puntuación del sueño y Eventos Asociados (es decir, reglas respiratorias), 54 y las guías de práctica clínica para la titulación de CPAP para la apnea obstructiva del sueño se deben seguir en su caso. 48

3.0. FONDO

El tratamiento con ARPPN a través de la máscara se ha utilizado de manera efectiva en un amplio espectro de trastornos con CAH. Muchos de los estudios iniciales de ARPPN utilizan ventiladores de volumen con una interfaz de máscara. Los ventiladores de volumen se ajustaron a los volúmenes corrientes relativamente altas (10-15 ml / kg) para compensar la fuga. En la actualidad, el método más común es utilizar un dispositivo con dos niveles de presión positiva (BPAP), que proporciona una presión regulable por separado inspiratoria positiva de la vía aérea (IPAP) y la presión positiva espiratoria (EPAP). 47 El IPAP y EPAP se ajustan para mantener la permeabilidad de la vía aérea superior y la diferencia IPAP-EPAP proporciona soporte de presión (PS) para aumentar el volumen corriente. El volumen de ventilación pulmonar suministrado puede variar en función de la impedancia del sistema respiratorio y el esfuerzo respiratorio del paciente. Sin embargo, los dispositivos de BPAP son relativamente tolerantes fugas y por lo tanto se prefieren para su uso con las interfaces de máscara. Las comparaciones de volumen y presión preestablecido ARPPN han encontrado efectos similares sobre el intercambio gaseoso y la calidad del sueño. 27. 55 Un estudio encontró más efectos secundarios gastrointestinales de volumen preestablecido ARPPN. VMNI dispositivos preestablecidos Volumen 55 pueden tener ventajas para los pacientes individuales. Este documento se refiere únicamente a la utilización de dispositivos BPAP para la entrega de la ARPPN ya que estos dispositivos están disponibles en centros de sueño.

Rastreo de la ARPPN flujo, presión, fugas, y el volumen corriente en un paciente que recibe BPAP en el modo ST

Cuando se proporcionó ARPPN adecuada para este paciente la EMG diafragmática (EMGdia) disminuyó al igual que la frecuencia respiratoria. Tenga en cuenta que el artefacto ECG superpuesta a la EMG diafragmática (figura cortesía de Conrad Iber).

4.0. RECOMENDACIONES

4.1. Recomendaciones generales para la VMNI de valoración Estudios PSG en el centro del sueño para los pacientes pediátricos o adultos con CAH.

A menos que se indique lo contrario, se entiende que las recomendaciones se aplican a los pacientes a tanto pediátricos y adultos sometidos a titulación ARPPN con PSG. Un diagrama de flujo que resume las recomendaciones para ARPPN titulación se muestra en la figura 3 .

Esquemática del protocolo de titulación ARPPN

4.1.1. Las indicaciones, objetivos del tratamiento, la justificación para el uso, y los efectos secundarios del tratamiento ARPPN deben discutirse en detalle con el paciente antes del estudio ARPPN titulación. Cuidados medición máscara y un período de aclimatación a baja presión antes de la valoración deberán ser incluidos como parte del protocolo ARPPN. (Estándar A)

4.1.2. ARPPN titulación con polisomnografía es el método recomendado para determinar un nivel efectivo de la asistencia respiratoria nocturna en pacientes con diurna conocida o hipoventilación nocturna. En circunstancias (según el criterio clínico) cuando se inicia el tratamiento ARPPN y se ajustó empíricamente en el ámbito ambulatorio, un PSG se debe utilizar (siempre y cuando sea posible) para confirmar que los ajustes finales VMNI son eficaces o para hacer más ajustes según sea necesario. (Nivel A – Consenso)

Esta recomendación se basa en el consenso del grupo de trabajo ARPPN titulación y es consistente con las recomendaciones para iniciar el tratamiento PAP en pacientes con OSA. Varios estudios que documentan la eficacia de VPPN en CAH síndromes utilizan titulación con PSG para determinar la configuración de la VMNI. Estos incluyen estudios en pacientes con ENM 40. 42. 44 y OHS. 13. 14. 21. 22 En la mayoría de los estudios, los protocolos de valoración no se presentaron en detalle. Sin embargo, los objetivos declarados de la titulación por lo general eran eliminar eventos obstructivos y mejorar la ventilación de tal manera que la SpO2 era 90% y la transcutánea PCO2 era menos de un objetivo conjunto (por ejemplo, de 45 a 50 mm Hg), si la presión suficiente para lograr estos objetivos se toleraba.

Asistido titulación ARPPN con el PSG tiene una serie de ventajas. 61 Estos incluyen la documentación de los efectos de la ARPPN sobre la calidad del sueño, la apnea obstructiva e hipopnea, la ventilación y el intercambio de gases nocturna. La configuración del dispositivo ARPPN (EPAP, IPAP, los tipos de copia de seguridad, el tiempo inspiratorio) se pueden ajustar manualmente para ofrecer una adecuada ventilación nocturna y mejorar o normalizar nocturna PCO2. Si es necesario, también se puede añadir oxígeno suplementario. interfaces de máscara se pueden cambiar o ajustar para maximizar la comodidad y minimizar la fuga. El PSG puede documentar la eficacia de los ajustes de la VMNI en diversas posiciones del cuerpo y las etapas del sueño. Es común que los pacientes NMD, RTCD, y SSO para tener el más severo grado de hipoventilación durante el sueño REM. 62 Por lo tanto, es importante documentar que la configuración de la VMNI seleccionados para el tratamiento crónico son eficaces en esa situación.

4.1.3. Los objetivos de la ARPPN titulación y el tratamiento debe ser individualizado. Los diferentes niveles de apoyo ARPPN pueden ser necesarios en función de los objetivos específicos en un paciente individual. Asistido titulación ARPPN con polisomnografía es el método estándar para determinar un nivel efectivo de apoyo ARPPN cuando el objetivo (s) de tratamiento es (son) para (1) reducir la fragmentación del sueño y mejorar la calidad del sueño, (2) disminuir el trabajo respiratorio y proporcionar respiratoria resto muscular, (3) normalizar o mejorar el intercambio gaseoso, y (4) aliviar o mejorar los síntomas nocturnos en los pacientes con hipoventilación nocturna. (Nivel A – Consenso)

4.1.4. En los casos en que la AOS coexiste con CAH, ARPPN titulación con polisomnografía es el método estándar para determinar los ajustes de presión eficaces para el tratamiento de la AOS. (Nivel A – Estándar) La titulación de presión positiva para eliminar los eventos obstructivos deben seguir las directrices clínicas para la AASM PAP titulación en pacientes con apnea obstructiva del sueño. (Nivel A – Consenso)

4.1.5. Asistido titulación ARPPN con polisomnografía es el método estándar para identificar los valores óptimos de presión de tratamiento para los pacientes con la SST en los que está indicado el tratamiento ARPPN (Nivel A – Consenso).

4.1.6. Asistido titulación ARPPN con polisomnografía es el método recomendado para identificar un nivel efectivo de soporte ventilatorio en pacientes con RTCD en los que está indicada la VMNI. (Nivel A – Consenso)

4.1.7. titulación ARPPN asistido con polisomnografía debe realizarse antes de la VMNI en pacientes con CRCD adquirida o congénita cuando se considere indicado el tratamiento ARPPN. (Nivel A – Consenso)

4.1.8. Asistido titulación ARPPN con polisomnografía permite la identificación definitiva de un nivel adecuado de asistencia respiratoria para pacientes con ENM en los que se prevea la VMNI. (Nivel A – Consenso)

Se reconoce que algunos centros con una experiencia considerable en el tratamiento de pacientes con ENM (por ejemplo ELA) tienen un programa estructurado para iniciar ARPPN de forma ambulatoria durante el día. pacientes con ENM a menudo se iniciaron el BPAP a bajas presiones (IPAP = 8, EPAP = 4) después de un período de adaptación durante el día bajo la supervisión directa. Si los pacientes toleran ARPPN nocturna con presiones bajas, la configuración se incrementan durante semanas o meses basado en los síntomas y / o arterial diurna PCO2 medición (o estimaciones de PCO arterial2 como PCO final de la espiración2 ). En un estudio de este enfoque en pacientes con ELA, 36 alivio de los síntomas fue proporcionada en 4 de 18 pacientes con los ajustes iniciales bajos, mientras que la mayoría de los pacientes requieren una o dos aumentos de la presión. Sólo 6/19 requiere un soporte de presión de más de 10 cm H2 O. En pacientes con progresión rápida NMD, el objetivo principal del tratamiento es a menudo la paliación de los síntomas y mejorar la calidad de vida en lugar de la normalización de la OCP arterial nocturna2 .

En un estudio aleatorizado y controlado del efecto de BPAP en el modo ST en la supervivencia y calidad de vida en la ELA, 3 configuración de los medios de IPAP y EPAP fueron 15 y 6 cm H2 O, respectivamente. En este estudio, sólo el subgrupo de pacientes con ELA sin moderada a severa disfunción bulbar habían mejorado la supervivencia. Sin embargo, todos los pacientes tratados con ARPPN tuvieron mejora en la calidad de vida. Los pacientes con afectación bulbar pueden tener más dificultad para tolerar ARPPN y ventilación de la máscara. Estos pacientes también pueden tener un mayor riesgo de aspiración que aquellos sin la disfunción de la vía aérea superior. 38

4.2.1. Recomendaciones para el dispositivo utilizado para la valoración ARPPN

4.2.1.1. EL DISPOSITIVO ARPPN USA PARA ARPPN el ajuste debe tener la capacidad de funcionar en lo espontáneo [SOPORTE] (S), espontáneo / periódica [SOPORTE / periódica] (ST), y con fecha determinada (T) MODOS. Idealmente, el dispositivo debe PROPORCIONAR analógica o digital salidas de flujo, presión, FUGAS, y el volumen tidal, registrados durante la polisomnografía. (NIVEL A – CONSENSO)

Esta recomendación se basa en el consenso del grupo de trabajo ARPPN titulación. Los pacientes con este síndrome pueden no requerir un tipo de copia de seguridad. Sin embargo, los pacientes con un control central presentan graves carencias del impulso ventilatorio a menudo requieren una velocidad de copia de seguridad para evitar apneas centrales y / o hipoventilación. En los pacientes con debilidad muscular respiratoria o disminución de la distensibilidad del sistema respiratorio, los esfuerzos inspiratorios débiles pueden no dispararse de forma fiable un ciclo de IPAP / EPAP; estos pacientes a menudo se benefician de un tipo de copia de seguridad. El modo de tiempo se utiliza con poca frecuencia en centros de sueño. Sin embargo, hay pacientes individuales que son tratados de forma más adecuada el modo de tiempo que el modo ST. El modo de tiempo que emplea una frecuencia respiratoria conjunto que es típica superior a la tasa nativa puede resultar en un patrón más estable de ventilación en algunos pacientes. Parreira y colaboradores 76 compararon los modos espontáneos y con fecha determinada en sujetos normales despierto y dormido. Usando el modo de tiempo, que fueron capaces de ofrecer una mayor ventilación por minuto a un menor IPAP que con el modo espontáneo y ritmo respiratorio del paciente para dormir. De nota, se utilizó una relativamente alta frecuencia respiratoria de 20 en el modo de tiempo, con una relación inspiratoria / espiratoria del 1 a 2. Estos resultados no pueden generalizar a pacientes con hipoventilación pero ilustrar el punto de que el modo de tiempo o el modo ST con una tasa relativamente alta es una opción que podría ser probado en pacientes que no toleran alta IPAP o en los que el soporte de presión máxima tolerada en la frecuencia respiratoria espontánea no ofrecen una adecuada ventilación minuto. Esto puede ser una estrategia particularmente eficaz en pacientes con RTCD y redujo el cumplimiento del sistema respiratorio, en los que se puede requerir un alto PS para aumentar el volumen corriente.

4.2.2. Recomendaciones para los parámetros que deben ser registrados durante la titulación ARPPN

4.2.2.1. Grabación de la señal del flujo obtenido directamente del DISPOSITIVO ARPPN (derivado de la EXACTA INTERNO DEL SENSOR DE FLUJO) es el método recomendado para FLUJO DE AIRE DE SEGUIMIENTO Y apneas e hipopneas DETECCIÓN DURANTE ARPPN titulación. (NIVEL A – CONSENSO)
4.2.2.2. MEDICIÓN DE FLUJO DE AIRE utilizando un dispositivo térmico o la CPN bajo la máscara no se recomienda. SEÑALES dispositivo térmico no son proporcionales al caudal, y una cánula nasal de presión pueden causar problemas en el sellado de la mascarilla y el resultado en DESEADO DE FUGAS. (NIVEL A – CONSENSO)
4.2.2.3. PATRONES DE LOS diente de sierra sin filtro de flujo respiratorio o presión MÁSCARA Envíos y / o detección de vibración PIEZOELÉCTRICOS TRANSDUCTORES o micrófonos APLICADAS AL CUELLO son métodos aceptables para identificar ronquidos durante ARPPN titulación (NIVEL A – CONSENSO).

Recomendaciones 4.2.2.1 a 4.2.2.3 se basan en el consenso del grupo de trabajo ARPPN titulación y son consistentes con las recomendaciones contenidas en las guías clínicas de la AASM para la valoración manual de la presión de aire positiva en pacientes con apnea obstructiva del sueño. 48

dispositivos VMNI diseñados para la titulación durante polisomnografía generan una señal de flujo digital o analógica basada en sensores de flujo precisos dentro del dispositivo. La mayoría también proporcionan señales que reflejan una estimación de la fuga y de las mareas volumen, así como la presión suministrada. Durante titulaciones VMNI, el uso de un sensor de presión nasal estándar colocados en las fosas nasales es problemático debido a la dificultad de obtener un buen sellado de la mascarilla PAP, ya que el tubo debe pasar por debajo de la máscara para llegar a las fosas nasales. Tampoco se recomienda el uso de dispositivos térmicos bajo la máscara, ya que la señal no es proporcional al flujo de aire. La salida de flujo de la mayoría de los dispositivos de la VMNI, mientras preciso para evaluar el flujo de aire y la limitación del flujo es a menudo demasiado filtran o sub-muestreada para mostrar los ronquidos.

4.2.2.4. La estimación ARPPN DISPOSITIVO DE VOLUMEN CORRIENTE derivado de un sensor de flujo EXACTA interna es un método aceptable para estimar el volumen de marea. La señal VOLUMEN CORRIENTE obtiene del dispositivo ARPPN se debe registrar si es posible. (NIVEL A – CONSENSO)
4.2.2.5. EL DISPOSITIVO ARPPN medición de la presión ofrecen por medio de un sensor de presión interna precisa es un método aceptable para estimar la presión entregada. MEDICIÓN DE LA PRESIÓN EN LA MÁSCARA O DISPOSITIVO DE SALIDA DE USAR un transductor de presión preciso también es un método aceptable para determinar presión suministrada. Una señal que refleja presión suministrada (en la máquina o máscara) se debe registrar si es posible. (NIVEL A – CONSENSO)

Registro de la presión suministrada es útil para el técnico y médico revisar la grabación de sueño. La señal de presión muestra claramente el ciclo de IPAP / EPAP y es especialmente útil para determinar el patrón de respuesta del dispositivo ARPPN en situaciones donde la tasa de copia de seguridad interviene con frecuencia. Algunos dispositivos de salida de la VMNI una breve señal (artefacto intencional) antes de cada máquina de respiración (desencadena Figura 1 ). Otro método para identificar la máquina provocó respiraciones es de observar que a menudo tienen un tiempo de inspiración diferente de respiraciones espontáneas.

4.2.2.6. LA MEDICIÓN DE DISPOSITIVO DE FUGAS ARPPN utilizando un sensor de flujo interno es un método aceptable PARA ESTIMAR fuga. Una fuga de señal que refleja DEBE controlar y registrar si es posible. (NIVEL A – CONSENSO).
4.2.2.7. GRABACIÓN RESPIRATORIA actividad muscular EMG utilizando electrodos bipolares de superficie puede ser útil durante la VMNI VALORACIÓN EN PACIENTES CON NMD Y / O UN ESFUERZO MAYOR de la respiración. SOPORTE ARPPN ADECUADO PARA EL RESTO DEL MÚSCULO se asocia con la ausencia o DISMINUCIÓN INSPIRATORIO EMG actividad de los músculos respiratorios durante el sueño NREM. (NIVEL A – CONSENSO)
4.2.2.8. RECOMENDACIONES PARA LA MEDICIÓN DE LA PCO2 DURANTE ARPPN VALORACIÓN
4.2.2.8.1. ARTERIAL pruebas de sangre gas a un nivel dado de ARPPN SOPORTE (vez que la configuración se han optimizado o por la mañana tras una noche de ARPPN) es el método más exacto para determinar los efectos de la ARPPN EN LA arterial de PCO2. SANGRE CAPILAR DE GAS Las pruebas son una alternativa aceptable a los gases en sangre arterial PRUEBAS. (NIVEL A – CONSENSO)
4.2.2.8.2. TRANSCUTÁNEA CO2 (PTCCO2 ) La vigilancia puede resultar útil ARPPN DE VALORACIÓN MIENTRAS SE ESTÁ calibrados y las lecturas están dentro de 10 mmHg DE LA PCO SIMULTÁNEA2 Valor obtenido GAS sangre arterial (o capilar de gases en sangre) PRUEBAS durante la respiración estable. Debido a un tiempo de respuesta lento, los cambios en PTCCO2 GENERALMENTE se retrasan CAMBIOS siguiente en el PCO ARTERIAL2. (NIVEL A – CONSENSO)
4.2.2.8.3. Final de la espiración PCO2 (PAGET PCO2 ) La vigilancia puede ser útil durante ARPPN titulación. Idealmente, la precisión de pET CO2 Debe estar validado por SIMULTÁNEA PCO2 La medición con arterial o para analizar los gases de sangre capilar durante la respiración estable. PAGET CO2 Los valores que difieren en menos de 10 mm Hg DE LA arterial (o capilar) VALOR indicar una lectura válida. TOMA DE MUESTRAS DE GAS EN LA SNIEA lugar de en la MÁSCARA SE REQUIERE PARA LA MEDICIÓN DE ÓPTIMA PET CO2 DURANTE ARPPN titulación. SI la meseta se pierde de la PET CO2 FORMA DE ONDA Durante la titulación, la medición puede YA NO considerarse exacta. Si es significativo PULMÓN enfermedad está presente, la diferencia entre el PET CO2 Y EL PCO ARTERIAL2 A menudo excede 10 mm Hg. Por esta razón, final de la espiración PCO2 La medición es menos frecuentemente utilizado en pacientes con hiperplasia suprarrenal congénita OMS tienen un importante SIMULTÁNEA ENFERMEDAD PULMONAR. (NIVEL A – CONSENSO)
4.2.2.9. INTERFACES ARPPN máscara y HUMIDIFICACIÓN PARA LA VALORACIÓN ARPPN
4.2.2.9.1. DEBE HABER varios tipos diferentes de interfaces de PAP (es decir, mascarillas nasales almohadillas nasales, oronasal MÁSCARA) y accesorios (barboquejos, humidificador térmico) disponible si el paciente tiene problemas (por ejemplo fuga por la boca, nasal congestión) durante la noche. El paciente debe ser aclimatados a la interfaz y el ajuste MÁSCARA probado con la presión sobre ANTES DE LA luces apagadas. (NIVEL A – CONSENSO)
4.2.2.9.2. Pediátrico (ADEMÁS DE ADULTO PEQUEÑO) INTERFACES debe estar disponible para Valoraciones en pacientes menores de 12 años de edad. PACIENTES PEDIÁTRICOS BENEFICIAN DE INTRODUCCIÓN A Interfaces potenciales y aclimatación antes de la noche de la titulación ARPPN. INTRODUCCIÓN DE LOS interfaces deberá apropiado al desarrollo de la edad del niño y puede incluir la vida infantil u otros servicios de apoyo antes de la titulación. (NIVEL A – CONSENSO)
4.2.2.9.3. La humidificación térmica debe estar disponible para los pacientes sometidos ARPPN titulación. ADEMÁS DE LA HUMIDIFICACIÓN se indica si la paciente se queja de SIGNIFICATIVO oral o nasal sequedad (MENOS HUMIDIFICACIÓN no es tolerado por el paciente). (NIVEL A – CONSENSO)

Esta recomendación se basa en el consenso del grupo de trabajo. Es consistente con las directrices clínicas para la valoración manual de CPAP y BPAP en pacientes con AOS. Las Normas de la AASM de prácticas para el tratamiento CPAP y BPAP también a los Estados la adición de humidificación térmica está indicado para mejorar la utilización PAP. 53 Dos estudios controlados no pudieron documentar una mejora en la aceptación del paciente del tratamiento de CPAP con el uso profiláctico de la humedad calentada. 82. 83 Sin embargo, el nivel de CPAP fue relativamente baja (alrededor de 10 cm H2 O) y los síntomas nasales fueron leves en un estudio. VMNI con frecuencia usa presiones relativamente altas y se asocia con una elevada fuga intencional y no intencional. Un banco de estudio documentado que los dispositivos de la VMNI suministrar aire a una humedad relativa reducida en comparación con el aire ambiente y que el aumento de IPAP baja la humedad relativa entregado. 84 Nava y colaboradores compararon humidificación térmica con un intercambiador de calor y humedad con un protocolo de cruce y encontraron la adherencia similar a ARPPN. 85 Sin embargo, la mayoría de los pacientes prefieren la humedad caliente. Tuggey y sus colaboradores encontraron que 66 humidificación térmica reduce el impacto de la fuga por la boca de la resistencia nasal (aumento de la fuga por la boca) y entregado el volumen corriente en un grupo de sujetos normales de respiración en ARPPN durante el día. La iniciación de humidificación en el inicio de un PSG titulación ARPPN puede ser útil en pacientes seleccionados con congestión nasal significativa o un historial de graves sequedad de la mucosa durante el sueño, o en climas particularmente seco, como el suroeste de Estados Unidos o durante el invierno en los climas fríos. Como mínimo, la humedad calentada debe estar disponible para los pacientes que desarrollan congestión nasal severa o sequedad durante la noche.

4.3. Recomendaciones para presiones iniciales y máximas durante ARPPN Titulación

4.3.1. La partida de IPAP y EPAP mínima recomendada debería ser de 8 cm H2 O y 4 cm H2 O, respectivamente. (Nivel A – Consenso).

Un EPAP de 4 cm H2 O es la más baja disponible en la mayoría de los dispositivos de la VMNI. La recomendación de un IPAP de partida se basa en el mínimo recomendado soporte de presión. Estas recomendaciones son coherentes con las directrices clínicas de la AASM para la valoración manual del PAP en pacientes con AOS. 48

4.3.2. La presión de soporte mínima inicial recomendada (diferencia entre IPAP y EPAP) debe ser de 4 cm H2 O. (Nivel A – Consenso)

Si bien se reconoce que 4 cm H2 O proporciona sólo un modesto grado de presión de soporte, a partir de este nivel permitirá la adaptación a la presión de aire positiva.

4.3.3. El soporte de presión máxima recomendada (diferencia entre IPAP y EPAP) debe ser de 20 cm H2 O. (Nivel A – Consenso)

En las guías clínicas de la AASM para la titulación de CPAP y BPAP, la diferencia mínima de IPAP EPAP-recomendada era de 4 cm H2 O y la máxima de 10 cm H2 O. Sin embargo, en el caso de OSA, el objetivo principal es la de mantener la permeabilidad de la vía aérea. Budweiser y compañeros de trabajo 25 utilizaron un soporte de presión media de 18 cm H2 O en un estudio de pacientes con RTCD. Los pacientes con baja distensibilidad del sistema respiratorio pueden requerir alto nivel de soporte de presión para aumentar la ventilación durante el sueño.

4.3.4. El IPAP máxima recomendada debe ser de 20 cm H2 O para pacientes de 12 años y 30 cm H2 O para pacientes de 12 años. (Nivel A – Consenso)

El IPAP máxima disponible en la mayoría de los dispositivos de la VMNI es de 25 o 30 cm H2 Se recomendó O. Un valor más bajo para el máximo IPAP para pacientes menores de 12 años de edad en las guías de práctica clínica para la valoración manual del PAP en pacientes con AOS. 48 Se reconoce que algunos pacientes podrían beneficiarse de una mayor IPAP. Los altos niveles de presión son problemáticos para la obtención de un sellado de la mascarilla adecuada y a menudo requieren significativo endurecimiento máscara. Ha habido informes de cambios en la estructura facial asociados con VMNI en los niños. 74. 75 Aunque no se sabe si la propia interfaz o la presión suministrada es la cuestión, parece prudente evitar presiones muy altas, si es posible en los niños.

4.3.5. Los máximos y mínimos cambios incrementales en PS durante ARPPN el ajuste debe ser de 1 y 2 cm H2 O, respectivamente. (Nivel A – Consenso).

A pesar de los cambios de presión de menos de 1 cm H2 O son posibles, es poco probable que sea clínicamente significativa dichos cambios. Un cambio incremental máximo de 2 cm H2 O se recomienda para evitar el exceso de titulación.

4.4. Recomendaciones para el ajuste de presión de soporte Durante ARPPN Titulación (ver Figura 3)

4.4.1. IPAP y EPAP deben ajustarse para eliminar las apneas obstructivas, hipopneas, (despertares esfuerzo respiratorio relacionadas) RERAs, y los ronquidos siguiendo las directrices clínicas de la AASM para la valoración manual del PAP en pacientes con OSA. (Nivel A – Consenso)

Recomendación 4.4.1 se basa en un consenso del grupo de trabajo ARPPN titulación y es consistente con las guías de práctica clínica para la valoración de la AASM PAP en pacientes con AOS. 48 Estas directrices proporcionan un protocolo para el aumento en el IPAP y EPAP para eliminar las apneas obstructivas, hipopneas, RERAs, y el ronquido.

4.4.2. Recomendaciones para el ajuste de la presión de soporte para un bajo volumen corriente o hipoventilación durante el sueño

4.4.2.1. El PS se debe aumentar cada 5 minutos SI el volumen corriente es inferior a la meta aceptable. UNA META VOLUMEN CORRIENTE aceptable para la mayoría pacientes oscila entre 6 y 8 ml / kg utilizando el peso corporal ideal (Figura 3). (NIVEL A – CONSENSO).
4.4.2.2. El PS se debe aumentar SI EL arterial de PCO2 RESTOS 10 mmHg por encima de peligro en la configuración actual de 10 minutos o más. UNA META ACEPTABLE PARA PCO2 ES un valor menor que o igual a la PCO DESPIERTO2 ( FIGURA 3 ). (NIVEL A – CONSENSO).
4.4.2.3. El PS se debe aumentar en 1 a 2 cm H2 INCREMENTOS o Si la PCO TRANSCUTÁNEA2 O teleespiratorio PCO2 RESTOS 10 mmHg o meta mencionada MÁS DE 10 minutos o más. Esto supone que estas medidas de la PCO2 Se ha documentado que reflejan con exactitud la arterial de PCO2 En un paciente dado (Figura 3). (NIVEL A – CONSENSO).

Recomendaciones 4.4.2.2 y 4.4.2.3 se basan en el consenso del grupo de trabajo ARPPN titulación.

Se reconoce que no todos los centros del sueño tienen la capacidad de medir transcutánea o final de la espiración de CO2 o los conocimientos necesarios para utilizar la información. Esta recomendación se incluye para centros de sueño que tienen la capacidad para hacer estas mediciones y rutinariamente usarlos durante titulaciones de la VMNI. Varios de los estudios incluidos en la Apéndice empleara mediciones de CO2 para guiar ARPPN titulación. Cabe señalar que en los sujetos normales hay un pequeño aumento de la PCO arterial2 durante el sueño de aproximadamente 5 a 10 mm Hg. Sin embargo, como la mayoría de los pacientes que están siendo tratados con ARPPN tener hipoventilación diurna, un objetivo ideal de tratamiento consistiría en la prevención de un nuevo aumento de la PCO arterial2 durante el sueño. El PCO día despierto2 puede disminuir con el tratamiento ARPPN nocturna crónico en un número sustancial de pacientes con hiperplasia suprarrenal congénita. Por lo tanto, el nivel de PCO nocturna2 en ARPPN eventualmente puede ser inferior a la meta inicial. Por otro lado, algunos pacientes pueden no tolerar inicialmente un nivel de PS adecuada para satisfacer la PCO elegido2 Gol. Sin embargo, tanto durante el día y PCO nocturna2 puede disminuir con el tiempo con el tratamiento ARPPN crónica.

4.4.2.5. Soporte de presión puede aumentar si los músculos respiratorios RESTO NO se ha logrado mediante la ARPPN TRATAMIENTO EN la configuración actual durante 10 minutos de más. Descanso adecuado de los músculos respiratorios DURANTE ARPPN SE conllevar la resolución o mejora taquipnea Y / O EXCESIVO esfuerzo inspiratorio medido por fásica EMG actividad de los músculos inspiratorios (Figura 3). (NIVEL DE UN CONSENSO)

Esta recomendación se basa en el consenso del grupo de trabajo ARPPN titulación. Como se ha señalado en la sección anterior, los músculos accesorios de la respiración no son normalmente activo durante el sueño. La ausencia o disminución de la EMG de músculos accesorios y una disminución en intercostal y diafragmática EMG sugieren que un nivel dado de ARPPN estaba proporcionando resto de los músculos respiratorios.

4.4.2.6. Soporte de presión puede aumentar si la SPO2 Se mantiene por debajo del 90% durante 5 minutos o más y el volumen tidal es bajo (6 a 8 ml / kg). SI DISCRETA OBSTRUCTIVAS apneas e hipopneas están presentes, las guías clínicas para la titulación de Papanicolaou en los pacientes con AOS se deben seguir. (NIVEL A – CONSENSO).

Esta recomendación se basa en el consenso del grupo de trabajo ARPPN titulación. El fundamento de esta recomendación es que un aumento de la presión de soporte puede aumentar el volumen corriente y reducir o eliminar la hipoventilación residual mejorando así la oxigenación. Si no tiene éxito puede ser necesaria la adición de oxígeno suplementario. Mientras que los criterios para la oxigenoterapia crónica a menudo usan una SpO2 de menos de 88% como una indicación de oxígeno suplementario, se eligió el objetivo ligeramente mayor de 90% para permitir un margen de error como el volumen corriente asociada con un nivel de presión de soporte podría variar algo con la condición clínica del paciente. Además, en algunas circunstancias los valores de oximetría de pulso pueden sobreestimar la saturación de la oxihemoglobina arterial real.

4.5. Recomendaciones para el uso de los modos ST y temporizadas

4.5.1. El modo ST (velocidad de copia de seguridad) se debe utilizar en todos los pacientes con hipoventilación central o deterioro significativo de la actividad respiratoria. Si el modo ST no tiene éxito el modo cronometrado con una frecuencia respiratoria fija puede ser juzgado (Nivel A – Consenso).

4.5.2. El modo ST (velocidad de copia de seguridad) se debe utilizar si apneas centrales frecuentes y significativos están presentes al inicio o durante la titulación ARPPN, si la frecuencia respiratoria es inapropiadamente baja, o si el paciente no puede desencadenar de forma fiable el dispositivo ARPPN hacer la transición de EPAP a IPAP debido a la debilidad muscular (Figura 3). Si el modo ST no tiene éxito, el modo cronometrado con una frecuencia respiratoria fija puede ser juzgado (Nivel A – Consenso).

4.5.3. El modo ST (velocidad de copia de seguridad) puede ser utilizado si la ventilación adecuada o adecuada resto de los músculos respiratorios no se consigue con el máximo (o máxima tolerada) PS en el modo espontáneo. Si el modo ST no tiene éxito, el modo cronometrado con una frecuencia respiratoria fija puede ser juzgado (Figura 3). (Nivel A – Consenso).

Esta recomendación se basa en el consenso del grupo de trabajo. El uso de un ritmo respiratorio superior puede ofrecer potencialmente mayor ventilación minuto con el mismo volumen de marea. Sin embargo, a tasas más altas, el tiempo para la exhalación disminuye. Elección de la frecuencia respiratoria y el tiempo inspiratorio se discuten a continuación.

4.5.4. Recomendaciones para elegir el tipo de copia de seguridad en el modo ST y la tasa respiratoria en el modo temporizado

4.5.4.1. LA TASA DE RESERVA DEL MODO DE ARRANQUE PARA ST debe ser igual o ligeramente menor que ESPONTÁNEO DORMIR la frecuencia respiratoria del paciente (mínimo de 10 BPM). SI el ritmo respiratorio DORMIR no se conoce, se puede utilizar el ritmo respiratorio DESPIERTO espontánea. El ajuste inicial para la tasa respiratoria en el modo de tiempo debe ser igual o ligeramente menor que TASA DE DORMIR respiratorios espontáneos del paciente o EL TIPO ACTUAL respaldo si se cambia del modo ST A TIEMPO. (NIVEL DE UN CONSENSO)
4.5.4.2. LA TASA DE BACKUP (ST MODO) O FRECUENCIA RESPIRATORIA especificado (modo de tiempo) deben aumentarse en incrementos de 1-2 respiraciones por minuto, una frecuencia no superior a 10 minutos, si el objetivo deseado de la TASA DE BACKUP (o fijo FRECUENCIA RESPIRATORIA) no se alcanza a tasas más bajas (Figura 3). (NIVEL DE UN CONSENSO)
4.5.4.3. LA TASA DE BACKUP (ST MODO) o la tasa respiratoria (modo de tiempo) debe disminuirse si el paciente REPORTS MALESTAR cree que está relacionada A una frecuencia respiratoria alto o si la VMNI dispositivo SE ACTIVA Y PACIENTE SE ACTIVA RESPIRACIONES son frecuentemente superpuestas (apilamiento de RESPIRACIONES) . (NIVEL DE UN CONSENSO)

Estas recomendaciones (4.5.4.1 a 4.5.4.3) se basan en el consenso del grupo de trabajo ARPPN de valoración y revisión de los protocolos de la industria. En un estudio de pacientes con ENM Katz et al 44 utilizaron una copia de seguridad tasa de 10% por debajo de la tasa de respiración en reposo de ese paciente. Un protocolo de la industria sugiere a partir de una tasa mínima de 8 a 10 respiraciones por minuto o 2 respiraciones por minuto por debajo del tipo de descanso del paciente. 86 González y compañeros de trabajo 24 utilizaron una tasa de copia de seguridad de 15 en un grupo de pacientes con RTCD. Mellies et al. 42 tasas de copia de seguridad utilizadas van de 14 a 24 (significa 19.6) en un grupo de niños con enfermedades neuromusculares. Tuggey et al. 27 utilizó una tasa de copia de seguridad media de 15 en un estudio de la ARPPN y los pacientes con RTCD, mientras que otro estudio 25 utiliza una tasa de copia de seguridad de 20 respiraciones por minuto en una población similar.

4.5.5. Recomendaciones para la elección del tiempo de inspiración en los modos temporizados y ST

4.5.5.1. El tiempo inspiratorio inicial (IPAP TIEMPO) para las respiraciones MÁQUINA SE ACTIVA EN EL MODO ST O todas las respiraciones en el modo programado ha sido elegido basándose en la tasa respiratoria y necesidad de proporcionar tanto un volumen corrientes adecuados y un tiempo de INSPIRATORIO APROPIADO PARA espiratorio proporción de tiempo (I: E). Otro método de expresar la relación I: E ES EL TIEMPO IPAP%, que es el tiempo de inspiración (IPAP TIEMPO) como un% del tiempo de ciclo ( TABLA 3 ). EL TIEMPO IPAP% recomendado suele estar entre el 30% y el 40%. El tiempo predeterminado INSPIRATORIO EN DISPOSITIVOS ARPPN es comúnmente 1,2 segundos. (NIVEL A – CONSENSO)
4.5.5.2. Un tiempo de inspiración más corto (% IPAPTIME de aproximadamente 30%) puede ser útil en pacientes con SIMULTÁNEA obstructivas de las vías enfermedades (especialmente en mayor frecuencia respiratoria) que haya tiempo suficiente para la exhalación. Un tiempo de inspiración más largo (% IPAPTIME de aproximadamente 40%) puede ser útil en pacientes con enfermedad restrictivas como RTCD (disminución de la distensibilidad sistema respiratorio). (NIVEL A – CONSENSO)
4.5.5.3. El tiempo inspiratorio EN EL ST O MODOS DE TEMP debe ajustarse para maximizar la ventilación, PACIENTE / ARPPN sincronía y la comodidad del paciente ( TABLA 3 ). (NIVEL A – CONSENSO)

El modo de tiempo rara vez se utiliza en la mayoría de centros de sueño, pero es una opción en pacientes que no pueden sincronizar con el dispositivo ARPPN o aquellos con los esfuerzos respiratorios débiles constantemente durante el sueño. En este modo, uno especifica la frecuencia respiratoria y el tiempo de inspiración para todas las respiraciones.

A% menor tiempo de IPAP y relación I: E es deseable en pacientes con enfermedad obstructiva de las vías respiratorias para permitir una suficiente tiempo espiratorio como el flujo de aire espiratorio se reduce en estos pacientes. Un tiempo IPAP% mayor (mayor relación I: E) se prefiere en pacientes con enfermedad pulmonar restrictiva para permitir por más tiempo inspiratorio. A medida que la frecuencia respiratoria se vuelve más rápido, el tiempo inspiratorio se debe disminuir para mantener una adecuada I: relación E.

4.6. Recomendaciones para el Uso de volumen previsto BPAP

4.6.1. Volumen previsto BPAP (VT-BPAP), un modo de ARPPN que ajusta automáticamente el IPAP entre los límites (IPAPmin a IPAP máx) para entregar un volumen corriente objetivo, es un método aceptable para proporcionar la VMNI. Volumen previsto BPAP se puede utilizar en la espontánea, espontánea-temporizado (ST), y los modos temporizados. (Nivel A – Consenso)

4.6.2. Los objetivos de la ARPPN titulación utilizando VT-BPAP son para seleccionar una EPAP efectiva (para eliminar los eventos obstructivos) y para documentar que el dispositivo administra el soporte de presión adecuada. El EPAP se puede ajustar usando las recomendaciones para el ajuste de la CPAP en las Directrices de la AASM para la valoración de la PAP en pacientes con AOS. (Nivel A – Consenso)

4.6.3. ajustes iniciales recomendados para volumen previsto presión de soporte incluyen EPAP = 4 cm H2 O, IPAP EPAP min = + 4 cm H2 O, y IPAPmax = 25 a 30 cm H2 O, con un ajuste de volumen corriente objetivo inicial de aproximadamente 8 ml / kg de peso corporal ideal. (Nivel A – Consenso)

4.6.4. Si se utiliza volumen previsto el soporte de presión en los modos temporizados o ST, la tasa de copia de seguridad y el tiempo inspiratorio pueden ser elegidos en base a las recomendaciones en las secciones anteriores. (Nivel A – Consenso)

Recomendaciones 4.6.1 a 4.6.4 se basa en el consenso del grupo de trabajo ARPPN. Volumen previsto BPAP tiene la ventaja potencial de variar automáticamente la presión de soporte para suministrar un volumen tidal objetivo. Por ejemplo, si la fuerza muscular respiratoria disminuyó y se redujo el volumen corriente, el dispositivo podría ofrecer soporte de presión más alta para volver el volumen corriente entregado al nivel objetivo. Relativamente pocos estudios sobre el volumen previsto dispositivos VT-BPAP se han publicado. Hasta la fecha, sólo un dispositivo VT-BPAP está disponible en los Estados Unidos (promedio de volumen Asegurado soporte de presión o AVAPS, Philips Respironics). Por lo tanto, las recomendaciones se limitan a este dispositivo. Las recomendaciones anteriores se basan en las directrices del fabricante. Storre 8 y compañeros de trabajo en comparación BPAP y AVAPS (tanto en el modo ST) utilizando un ensayo cruzado aleatorizado en pacientes con el síndrome de hipoventilación por obesidad. AVAPS dio como resultado una ventilación ligeramente más alto y más bajo PCO2 sin ningún tipo de mejor calidad del sueño o de calidad de vida en comparación con BPAP ST. Utilizando el mismo dispositivo, Ambrosio y compañeros de trabajo 9 estudiaron un grupo de pacientes con CAH que eran estables en el apoyo BPAP. Una noche de validación precedió a las noches de estudio para asegurar la configuración BPAP eran adecuadas y proporcionar una guía para la configuración AVAPS. Los pacientes fueron estudiados a continuación, en BPAP o AVAPS en orden aleatorio. En AVAPS la ventilación por minuto fue mayor que BPAP, pero la calidad del sueño fue comparable entre los dos modos de la VMNI. El uso de un dispositivo de VT-BPAP diferente, Janssens et al. 10 pacientes monitorizados con un síndrome de hipoventilación por obesidad utilizando BPAP o VT-BPAP por una noche cada uno en orden aleatorio. calidad del sueño era peor, pero PtcCO nocturna2 ligeramente inferior en VT-BPAP. Es posible que los pacientes podrían haber exhibido una mejor calidad del sueño después de un largo periodo de adaptación a la VT-BPAP. Jaye y compañeros de trabajo 11 en comparación BPAP ST con un ventilador de dos niveles en dos niveles (AutoVPAP) en pacientes con neuromuscular estable y la enfermedad de la pared torácica y hipoventilación nocturna y encontraron AutoVPAP para producir control comparable de la oxigenación nocturna sin comprometer la calidad del sueño. La media nocturna PCO transcutánea2 fue mayor con AutoVPAP aunque la diferencia era poco probable que sea clínicamente significativa. AutoVPAP (ResMed, Poway, CA) no está disponible actualmente en los Estados Unidos. Estos estudios sugieren VT-BPAP puede ser eficaz, pero el papel de VT-BPAP en el tratamiento de los pacientes con ARPPN CAH queda por determinar.

4.7. Recomendaciones para el suministro de oxígeno

4.7.1. O suplementario2 debe añadirse durante la titulación ARPPN cuando está despierto SpO supina del paciente2 mientras que respirar aire ambiente es de 88% o cuando suplementario O2 que se requiere para mantener una titulación previa ARPPN supina despierto SpO2 88% durante la respiración estable. (Nivel A – Consenso)

4.7.2. O suplementario2 debe añadirse al PS y la frecuencia respiratoria se han optimizado pero la SpO2 sigue siendo 90% durante 5 minutos o más. (Consenso)

4.7.3. La junta de partida mínimo2 tasa debería ser de 1 l / min en pacientes adultos y pacientes pediátricos. la O2 tasa debería aumentarse en incrementos de 1 l / minuto aproximadamente cada 5 minutos, hasta que la SpO2 90%. (Nivel A – Consenso) (Figura 3)

4.7.4. De manera óptima, oxígeno suplementario2 debe ser conectado a la salida del dispositivo PAP (utilizando un conector en T). (Nivel A – Consenso)

4.7.5. El destete abajo de O2 suplementación mediante el empleo de un PS superior o de la frecuencia respiratoria (si el paciente tolera estos aumentos) se puede intentar. (Nivel A – Consenso)

4.8. Recomendaciones sobre la comodidad del paciente y fuga

4.8.1. Si el paciente se despierta y se queja de que el IPAP, EPAP, o las dos presiones es (son) demasiado alto, la presión correspondiente (s) debe reducirse a una presión inferior (s), elegido para que el paciente informa de un grado de confort adecuado para permitir el retorno al sueño. Elevación de la cabecera de la cama (si no está contraindicado) se puede utilizar como una estrategia para permitir down-titulación de EPAP si la presión requerida es difícil para el paciente para tolerar. (Consenso)

4.8.2. El uso de alivio de presión durante EPAP (PAP flexible) puede mejorar la comodidad del paciente a un determinado nivel de EPAP si el paciente se queja de dificultad para exhalar. Esta opción sólo está disponible en el modo espontáneo en los dispositivos seleccionados. (Nivel A – Consenso)

4.8.3. El tiempo de subida (duración de tiempo para el cambio de presión de EPAP a IPAP establecido) debe ser aumentado o disminuido para la comodidad del paciente. Los pacientes con enfermedad obstructiva de las vías respiratorias a menudo prefieren tiempos más cortos altura (100 ms a 400 ms) y los pacientes con enfermedad restrictiva (NMD, RTCD) pacientes a menudo prefieren tiempos de subida más largos (300 ms a 600 ms). Un tiempo de subida de unos 200 ms es por lo general el valor por defecto en los dispositivos de la VMNI. (Nivel A – Consenso)

Esta recomendación se basa en el consenso del grupo de trabajo. El ajuste del tiempo de subida puede mejorar la tolerancia del paciente a la ARPPN en ciertos pacientes. Los tiempos típicos de altura varían de 100 a 600 milisegundos.

4.8.4. Duración mínima IPAP (si está disponible) puede ser aumentada si los ciclos de dispositivos de IPAP a EPAP prematuramente (por ejemplo en los trastornos de la pared torácica restrictivas). La duración máxima de IPAP (si está disponible) se puede disminuir si los ciclos de dispositivos a EPAP demasiado tarde para la comodidad del paciente / sincronía (por ejemplo, cuando se fuga por la mascarilla es excesiva). (Nivel A – Consenso)

4.8.5. Durante la titulación ARPPN, vuelva a colocar la máscara, ajuste o cambio en el tipo de mascarilla debe realizarse siempre que se observe cualquier fuga involuntaria significativa o el paciente se queja de malestar máscara. Si la fuga boca está presente y está causando síntomas uso significativo (despertares) de una correa de la máscara oronasal o la barbilla puede ser juzgado. (Nivel A – Consenso)

4.8.6. En general, una fuga inaceptable para ARPPN a una IPAP / EPAP dado es uno que es significativamente mayor que la fuga resultante de una máscara dada instalado de forma segura en su lugar en los ajustes actuales de presión. El valor esperado de la fuga dependerá de las presiones, interfaz específica, y ARPPN dispositivo (si se proporciona la información, total o involuntaria de fugas) según lo especificado por el fabricante. (Nivel A – Consenso)

Aunque los dispositivos son BPAP fuga tolerante, alta fuga puede reducir la posibilidad de un ajuste de presión de soporte dado para aumentar el volumen corriente. 65. 66 Si el volumen corriente es insuficiente y fugas relativamente alta, las intervenciones para reducir el escape puede mejorar el volumen de ventilación pulmonar sin requerir un aumento de la presión de soporte.

4.9. Recomendaciones para clasificar la calidad de una titulación ARPPN, Indicaciones para Repetición de una titulación, y recomendaciones para el Seguimiento

4.9.1. Recomendaciones para la clasificación de la calidad de una titulación ARPPN

4.9.1.1. LA CONFIGURACIÓN DEL DISPOSITIVO ARPPN utiliza para el tratamiento ideal debería reflejar los objetivos del tratamiento siguiente: CONTROL DE LA obstrucción de vía aérea definidos por una índice de alteración respiratoria (RDI) 5 / hora, la ausencia de los ronquidos, UN MÍNIMO SPO2 90% a nivel del mar, la normalización / MEJORA DE VENTILACIÓN CON UN PCO2 (Si se ha medido) no superior a 10 mmHg por encima de la meta del tratamiento, disminución de la actividad excesiva de los músculos respiratorios, Y UNA MÁSCARA DE FUGAS dentro de parámetros aceptables para las presiones SELECCIONADOS Y MÁSCARA INTERFACE. EN ESTE TRABAJO RDI se refiere al número de apneas hipopneas + + RERAs y las horas de sueño. (NIVEL A – CONSENSO)
4.9.1.2. Una valoración ÓPTIMA CUMPLE LOS OBJETIVOS POR ENCIMA DE TRATAMIENTO EN LA CONFIGURACIÓN VMNI seleccionado al menos en un período de 15 minutos que incluye el sueño REM en la posición supina (a menos que esta posición es CONTRAINDICADA) que no se interrumpe continuamente con despertares. (NIVEL A – CONSENSO)
4.9.1.3. UNA BUENA VALORACIÓN CUMPLE LOS OBJETIVOS POR ENCIMA DE TRATAMIENTO EN LA CONFIGURACIÓN VMNI seleccionado al menos en un período de 15 minutos que incluye el sueño NREM en la posición supina (a menos que esta posición es contraindicado) y el sueño REM en cualquier posición en los ajustes seleccionados. (CONSENSO B)
4.9.1.4. Una valoración ADECUADA CUMPLE LOS OBJETIVOS DE ARRIBA tratamiento, salvo que la IDR DEBE ser inferior a 10 / hora en el AJUSTES VMNI seleccionado al menos en un período de 15 minutos que incluye el sueño NREM en la posición supina (a menos que esta posición es contraindicado) y REM SLEEP en cualquier posición en los ajustes seleccionados. (NIVEL A – CONSENSO)
4.9.1.5. Una valoración INACEPTABLE ES UNO QUE NO CUMPLA CUALQUIER uno de los estándares anteriores. (NIVEL A – CONSENSO)

4.9.2. Las indicaciones para repetir una titulación ARPPN

4.9.2.1. Una titulación de segundo estudio ARPPN DEBE REALIZAR (SI indicación clínica) cuando la titulación inicial no logra una calificación de ÓPTIMO, bueno, o adecuadas basadas en los criterios anteriores, O SI MENOS DE 3 horas de sueño se registró durante la titulación. LA DECISIÓN DE repite la valoración depender de la tolerancia del paciente a la ARPPN y el estado clínico y el pronóstico del paciente. (NIVEL A – CONSENSO)
4.9.2.2. UN ESTUDIO DE VALORACIÓN REPETIR ARPPN debe considerarse si la función o respiratorios del sueño CALIDAD DE UN PACIENTE EN EL TRATAMIENTO CRÓNICA ARPPN se deteriora. Factores a considerar incluyen el pronóstico de la enfermedad subyacente y la capacidad del paciente para SIGA ARPPN TRATAMIENTO. (NIVEL A – CONSENSO)

Recomendaciones 4.9.2.1 y 4.9.2.2 se basan en el consenso. El clínico debe tener en cuenta el pronóstico a largo plazo y la tolerancia del paciente al tanto de titulación ARPPN con el tratamiento PSG y ARPPN. Un sistema de clasificación similar se presenta en las guías clínicas de la AASM para la titulación de CPAP y BPAP en pacientes con apnea del sueño. 48

4.9.3. Recomendaciones para el seguimiento después de la titulación ARPPN

4.9.3.1. ANTES tratamiento se inicia, lo duradero empresa de equipos médicos deben educar al paciente y médico sobre las piezas del dispositivo y el montaje, el equipo opcional, la importancia del diurna / nocturna USO, la adhesión PROBLEMAS, NECESIDAD DE, Y TÉCNICAS PARA, la limpieza del equipo, y las implicaciones de COMPRA / alquiler del equipo (cuando corresponda). (NIVEL A – CONSENSO)
4.9.3.2. Seguimiento de cerca después del inicio de la ARPPN los proveedores de salud debidamente capacitado está indicado para establecer patrones utilización eficaz (usando idealmente OBJETIVO DE ADHESIÓN DE DATOS), remediar los problemas, incluidos los efectos ARPPN SECUNDARIOS Y los problemas de interfaz, y asegurarse de que los equipos se mantienen en buen estado y El equipo desechable SE CAMBIA en un horario regular según esté indicado clínicamente. (NIVEL A – CONSENSO)

Recomendaciones 4.9.3.1 y 4.9.3.2 se basan en el consenso del grupo de trabajo y son consistentes con las recomendaciones formuladas en las directrices clínicas para la titulación de CPAP y BPAP en pacientes con AOS. 48 Información mínima disponible sobre la adherencia al tratamiento ARPPN a excepción de los pacientes con la SST. Como BPAP con ajustes fijos no entrega un volumen corriente establecido, ajustes de presión determinados durante una titulación ARPPN no pueden permanecer adecuado si las características del paciente, tales como el cambio del músculo fuerza durante el tratamiento crónico. Además, los problemas médicos concurrentes o medicamentos podrían afectar la eficacia del tratamiento.

4.9.4.3. LA FUNCIÓN respiratorias de los pacientes en tratamiento ARPPN CRÓNICA debe evaluarse con medidas de oxigenación y ventilación (gasometría arterial, final de la espiración de CO2. TRANSCUTÁNEA PCO2 ) EN FORMA DE SEGUIMIENTO REGULAR O si los signos de deterioro clínico PRESENTES. (NIVEL A – CONSENSO)

Esta recomendación se basa en el consenso del grupo de trabajo y reconoce el hecho de que la condición clínica de los pacientes puede cambiar (aumento de peso, disminución de la fuerza muscular, la progresión de la causa subyacente de la CAH), con el resultado de que la VMNI actual ya no pueda ser adecuada. La evaluación de la oxigenación y la ventilación en tales casos se lleva a cabo típicamente durante la respiración tranquila mientras está despierto y en reposo.

DECLARACIÓN DE DIVULGACIÓN

Esto no fue un estudio de la industria compatible. Los autores han indicado ningún conflicto de interés económico alguno.

EXPRESIONES DE GRATITUD

IRH crónica utilizando ARPPN
OHS (con / sin OSA) EPOC NMD
N = 28

3 PSGs
1. Prescripción-Validación BPAP titulación para validar la configuración de la VMNI crónicas
IPAP-T = nivel de IPAP elegido de BPAP titulación
2.AVAPS tratamiento o BPAP
3.Crossover al tratamiento alternativo

BPAP titulación con PSG
iniciar BPAP = 8/4, se valora para eliminar eventos obstructivos (apnea, hypop, FL)
IPAP aumentar en incrementos de 2 cm cuando se sospeche la hipoventilación (SaO2 90% durante 3 minutos) en ausencia de eventos obstructivos

calidad equivalente del sueño en AVAPS y BPAP
Mayor ventilación por minuto en AVAPS

Estudio prospectivo de pacientes con un IMC de 50 kg / m2 PSG someterse
Grupo 1: OSA IAH = 61,2 / hr
N = 23
grupo 2: OSA + OHS OSA + PCO2 45 mmHg sin enfermedad pulmonar N = 23

PSG # 1 de diagnóstico, si el IAH 15 / hr luego CPAP PSG
2º PSG con CPAP
las mediciones durante el juicio CPAP

Los valores de CPAP
significa CPAP (cm H2 O) OSA 12,9 13,9 SHO

IAH
Grupo 1: OSA IAH = 61,2 / hr
grupo 2: OSA + OHS IAH = 78 / hr
Línea de base PCO2
Grupo 1: OSA PCO2 = 42,9 mmHg
Grupo 1: OSA + OHS PCO2 = 54,3 mmHg
En ambos grupos de CPAP mejoró AHI, duración REM, los índices de excitación, desaturación nocturna
Una vez eliminados los eventos obstructivos: 9% de la AOS y el 43% de OHS tenían 20% TST con SaO2 menos de 90%

Berger 13 2001
Retrospectiva serie de casos
nivel IV

OHS 49 retrospectiva, encontró
23 vino para el seguimiento

PSG para Dx PSG para la titulación PAP
— última Rx depende de la respuesta a la CPAP durante la titulación
grupo 1 tratado con CPAP
grupo 2 tratado con BPAP

PSG titulación:
1. CPAP aumentó a eliminar eventos obstructivos
2. Si la SaO2 90% + limitación de flujo, CPAP aumentó Si es eficaz – Grupo 1: Rx CPAP (en incumplimiento tenido traqueotomía)
3. Si la SaO2 90% cuando hay limitación de flujo: el grupo 2 BPAP utilizado (en incumplimiento tuvieron traqueotomía + volumen de ventilación)

Grupo 1: 11 pacientes con CPAP Rx CPAP de 13 cm H2 O
grupo 2: 12 pacientes BPAP Rx IPAP 18 cm H2 O rango (12 a 25) cm H2 O EPAP 8 de alcance (3 a 14)

Bourke 39 2003
Series de casos
nivel IV

pacientes con ELA
N = 22

ALS grupo siguió
La calidad de vida mide cada 2 meses
PSG cada 4 meses en el grupo con ELA
Esos criterios de reuniones se ofrecieron ARPPN
Análisis: comparación de las medidas pre-VMNI con las medidas posteriores a la VMNI

ARPPN comenzó en el Hospital
BPAP ajustado sobre la base de la oximetría nocturna y gasometría arterial durante el día, + cumplimiento
15 intentaron ARPPN 10 continuó ARPPN

ARPPN asocia con una mejor calidad de vida
Supervivencia asoció al cumplimiento del soporte ventilatorio;
ortopnea mejor indicador del beneficio de ARPPN y la adhesión (mejor que el IAH, síntomas nocturnos, OPC2 )

Bourke 3 Lancet Neuro 2006
Ensayo controlado aleatorio
Nivel I con respecto a VPPN versus atención estándar

pacientes con ELA
ARPPN n = 22 la atención estándar N = 19
20 deterioro normal o leve de la función bulbar 21 severa bulbar

pacientes con ELA asignados al azar a la atención estándar o ARPPN
PSG línea de base en la aleatorización IAH no especifica algunos eventos obstr durante el sueño REM
de calidad de vida SALQI

ARPPN comenzó en el hospital
Ajustes ajustado usando diurna ABG, oximetría nocturna, y el uso ARPPN
Objetivo = gasometría arterial normales del día

el modo ST VPAP II ST (nasal tasa de copia de seguridad no se especifica, oronasal, máscaras orales
IPAP significa 15
EPAP significa 4
IPAP máx = 24
EPAP max = 5

Budweiser 25 2006
Series de casos
nivel IV

RTCD
N = 62 inicial
N = 44 pacientes disponibles para el análisis

Las pruebas durante los días después del tratamiento ARPPN
duración de 3,8 meses de tratamiento, pero Variable

ARPPN comenzó en el hospital
ARPPN fase de adaptación aumenta gradualmente
ABG medido dos veces en la noche 01 a.m. y 04 a.m.
VMNI objetivos: volumen corriente = 10 cc / kg
reducción de la PCO2 10 a 15%

Las mejoras en la PCO día2. correos2. los volúmenes pulmonares y la fuerza muscular
los cambios en la PCO día2 no se correlacionó con la duración del uso.
Las mejoras en la capacidad vital durante el día (VC) correlacionados con IPAP
Reducción de la PCO día2 correlacionado con PS

OHS
N = 126
PCO2 45 mm Hg

documentos PSG OHS
87 pacientes, (69%) tenían OSA
tratamiento NPPV —
118 re-evaluado en el hospital a las 3 a 6 meses, durante el día y la noche ABG

ARPPN comenzó en el hospital PSG?
IPAP aumentó con la meta de llegar a un volumen corriente de 10 cc / kg de peso corporal ideal
El oxígeno añadido sólo después de PS optimizado para lograr la SaO2 90%

nasal o máscaras faciales completas
BPAP ST
IPAP 22,5 3,6 mbar EPAP 5,8 3,1 mbar tasa de copia de seguridad 19.2 / min

diurna PCO2 disminuido
La adherencia (media) = 6,5 hrs
PCO2 cambiado
Diurna — 55,5 42,1 mmHg
Nocturnas 59,0 — 44,7 mmHg
1, 2, 5 años de supervivencia
97%, 92%, 70% la mortalidad por todas las causas,

N = 28
RTCD y NMD
Los pacientes con hipoventilación nocturna

ARPPN comenzó en el PSG después de 2 meses de tratamiento en el hogar
Después de 2 meses en el hospital durante la noche monitoreo de SpO2 y transcutánea PCO2. así como durante el día ABG
PCO línea de base durante el día2 en ambos grupos de 44,2 mmHg (pacientes hospitalizados) y 45.7 (ambulatorio)
Línea de base pico nocturno PCO transcutánea2. 75 mmHg en pacientes ambulatorios, 71,2 grupo de pacientes internos

Las mejoras en la SpO nocturna2 similar en ambos grupos
Pico nocturno PCO transcutánea2 mejoró en ambos grupos
diurna PCO2 disminución en el grupo de pacientes externos
Conclusión: la iniciación de la ventilación para pacientes ambulatorios casa es factible

De Lucas Ramos-19 2004
Series de casos
nivel IV

OHS
N = 13
pacientes no consecutivos

Tipo 3: Inicio de pruebas del sueño al inicio del estudio
12 meses de ARPPN
Al inicio del estudio y después de 12 meses de tratamiento ARPPN, oximetría durante la noche, la fuerza muscular respiratoria y la presión de oclusión de la boca probado

ARPPN comenzó en el hospital diurna período de adaptación de 2 horas
La presión inicial IPAP = 16, EPAP = 5
entonces IPAP ajustado durante el día sobre la base de los gases en sangre arterial. tratamiento nocturna comenzó IPAP, EPAP

BPAP máscara nasal usado
final IPAP = 19 2
EPAP de 5 cm H2 O

NPPV– mejorado durante el día PCO2. correos2. FVC, y la presión en la boca oclusión de las respuestas a la hipercapnia
9/13 necesaria de oxígeno suplementario

Ellis 23 1988
Series de casos
nivel IV

PSG antes y después de Rx usando transcutánea PCO2 (Ronquidos, ob APN encontrado)
3 meses de tratamiento

método de titulación no especificado

máscara nasal
5 ARPPN (volumen por ciclo) 2 CPAP

ARPPN mejora de la calidad del sueño nocturno con un menor PtcCO2
Durante el día: ARPPN aumento de la fuerza muscular respiratoria, la mejora de la GSA, volúmenes pulmonares mejorados

González 24 2003
Series de casos
nivel IV

ARPPN comenzó en el hospital (Unidad de Cuidados Respiratorios)
Adaptación del soporte ventilatorio durante 2-3 horas en la máscara de la mañana, los ajustes del modo basa en la comodidad, la SaO2. PtcCO2
entonces– 2 – 3 noches con ajuste de la configuración basada en la SaO2. PtcCO2
Objetivo: PCO2 45 mmHg SaO2 90% o bien de ventilación volumen o BPAP FIO2 aumentar si no se cumplen los objetivos

Gruis 36 2006 retrospectiva
Evaluaron los cambios de presión necesarios en el tratamiento crónico ARPPN
nivel IV

NMD 55
ARPPN total de 18 tolerada
19 intolerantes seguido
clasificado como ARPPN tolerantes 4 horas si se utiliza (? objetiva) en las visitas de seguimiento

Los pacientes siguieron quedó mirando la VMNI
3 de 18 pacientes tolerantes a la VMNI tenían síntomas de OSA
2 de 18 pacientes diagnosticados con la VMNI tolerantes PSG

ARPPN comenzó paciente como paciente a cabo Inicial: ARPPN 8/3 cm H2 O
– cambios basándose en los síntomas
– la mayoría de los cambios de presión se produjeron en el primer año
IPAP aumentó en 2 cm H2 O incrementos hasta que los síntomas mejoraron

cánulas nasales interfaz (Nasal Aire)
Sólo 6/18 (33%) requiere PS 10 cm H2 O
3 ELA tiene síntomas de OSA
PSG encontró 2 tenían OSA

18 tolerada ARPPN 4 utilizadas 8/3 cm H2 O hasta la muerte
Presión máxima de 19/5 cm H2 O
pacientes con diferente número de cambios de presión para una mayor comodidad
N = 4 sin cambios
8 cambio sencillo
4 dos cambios
1 tres cambios
1 de cinco cambios
los pacientes que toleran ARPPN tenían una supervivencia más larga

Guilleminault 40 1998
Series de casos
nivel IV

La distrofia muscular NMD y otros
N = 20

1. PSG para el diagnóstico + MSLT
2. PSG para BPAP titulación
3. 4wks ARPPN Rx
4. PSG en ARPPN + MSLT

PSG para BPAP titulación
La titulación objetivo: eliminar la apnea, hipopnea, hipoventilación

BPAP S (N = 18) BPAP T (N = 1)
EPAP 5 cm H2 O IPAP 11,5 (9-14) cm H2 O

La media de 28.2 RDI / hr (8,9); 78% apnea central
19/20 aceptadas ARPPN
La media de la latencia del sueño (MSLT) aumentó después del tratamiento ARPPN
MSL aumentó de 8,2 minutos a 12 minutos
3 cambió a los ventiladores de volumen

OHS
El uso de VPPN durante al menos 3 meses
N = 20

PSG durante VPPN en pacientes en tratamiento crónico ARPPN

PSG en ARPPN mientras se controla la presión de la máquina, la presión de la máscara, el flujo de aire, transcutánea PCO2
Nota transcutánea de CO2 dispositivo de calibrado con gas de calibración antes de cada noche de medición

55% tenían desincronización
40% respiración periódica frecuente
activación automática poco común, pero frecuente en un solo paciente

OHS estable en ARPPN crónica
N = 12

ARPPN utilizando la configuración actual de una noche y VT-BPAP
en la otra noche
PSG con Ptc CO2
VT-BPAP ajustarse durante el día para encontrar la configuración toleradas

Katz 44 2002
Series de casos
nivel IV

hijos NMD
La atrofia muscular espinal, DMD, la distrofia miotónica, miopatías
N = 15

PSG PSG para el diagnóstico de línea de base IAH = 7,3 / hora
PSG para BPAP titulación
a continuación, el seguimiento
En 9 PSG repitió durante el seguimiento

ARPPN titulación con PSG
PtcCO2 usado
ARPPN Objetivo: una disminución de al menos 10 mmHg si PtcCO2 fue de 50 mmHg
normalizar la respiración y la SaO2

iniciación posterior ARPPN
niños pasaron 85% menos días en el hospital
PSG repite en ARPPN Nocturnal PtcCO2 AHI normalizado disminuyó

Leger 29 1994
Series de casos
nivel IV

población mixta con CAH
KS secuelas post TB MD, EPOC
N = 276

ARPPN comenzó en el hospital después de la exacerbación
A largo plazo f / u

ARPPN comenzó en el hospital después de la exacerbación
detalles de valoración no especificados
La humedad en 1/3

máscaras nasales personalizadas
ventilación con volumen 12 = 15 cc / kg de volumen de ventilación pulmonar
ASSIST-respiraciones de control o modo de control por minuto 15 al 16

Masa 16 2001
comparar la VMNI en SSO vs RTCD
estudio de cohortes
nivel IV

OHS N = 22
PCO2 47
RTCD (KS) N = 14
PCO2 47

PSG, si el IAH 20 / hr ingresado en el hospital para el protocolo
re-evaluación después de 4 meses de ARPPN

ARPPN comenzó en el hospital
detalles de valoración no siempre
La adaptación a la ARPPN 3 a 7 días
Meta: reducción máxima de la PCO2 y el mantenimiento de la SaO2 90%.
11 OHS, 8 KS requeridos suplemento de oxígeno al inicio del estudio – al final sólo 2 OHS utilizar oxígeno suplementario durante la noche

Volumen por ciclo del ventilador en la mayoría,
BPAP en 5 OHS, 1 KS

SHO día PCO2 disminuido de
58 a 45 mmHg
RTCD grupo: durante el día PCO2 disminuido de 59 a 45 mmHg
después del tratamiento, no hay cambio en la fuerza muscular o PFP
Tanto OHS y RTCD tuvieron una mejoría equivalente en los síntomas y el intercambio de gases durante el día con la VMNI
Conclusión: ARPPN efectiva en SSO

Masa 31 1997
El oxígeno vs ARPPN
Crossover orden de ensayo no aleatorizado
nivel II

RTCD 8 7KS + 1 toracoplastia 2 NMD 11 OHS
Sin hipercapnia diurna. 27 desaturators nocturnas sin OSA
21 completaron el protocolo

PSG línea de base para demostrar la desaturación sin OSA
RTCD pacientes tenían IAH 5.6 / hora, pero en general 19 17 / hora durante el sueño REM.
2 semanas de oxígeno nocturna entonces PSG en el oxígeno y luego 2 semanas ARPPN nocturna entonces PSG en ARPPN

ARPPN comenzó en el hospital
período de adaptación 3 a 7 días. El protocolo no se ha especificado

BPA P N = 7
Volumen ventilador ciclado
N = 20

VMNI no hipoventilación nocturna de oxígeno normalizado y la mejora de los síntomas
tratamiento con oxígeno tenía mayor saturación nocturna
Durante el día PO2 mejorado sólo después NPPPV
RTCD pacientes sin hipoventilación durante el día, pero con hipoventilación nocturna y desaturación obtener más beneficios de ARPPN que el oxígeno nocturna: Conclusión

Mellies 42 2003
Series de casos
nivel IV

hijos NMD
N = 30

1. PSG para dx
2. PSG para la titulación
3. Seguimiento
RDI 10,5 13,1
REM RDI 20,5 21,1

ARPPN titulación usando PSG Modo BPAP ST
objetivos: suprimir la SDB, SaO2 95%, PtcCO2 50 mmHg
PetCO2 utilizado, calibrado antes de cada estudio

Mejora de la PCO día2 y PO2
Mejora de la TST con PCO2 50 o TST con SAO2 90%

Pérez de Llano 12 2005
Serie retrospectiva Estudio de caso
nivel IV

OHS comenzó el 20 ARPPN electiva 34 después de la exacerbación

tratamiento NPPV seguimiento
PSG realiza una vez estable y de alta del hospital

ARPPN comenzó en el hospital
PSG no se utiliza para las sesiones diurnas de titulación para las exacerbaciones de la noche sesión de tiempo para todos a partir de EPAP = 6 cmH2 O, IPAP = 10 titular al alza
ajustado en base a la SaO nocturna2

máscara nasal
Al alta:
N = 3 CPAP
N ventilación = 2 vol
N = 49 BPAP
significa IPAP = 18 (12-30)
significa EPAP = 9 (5-13)
N = 47 necesita oxígeno suplementario

OHS
N = 24
N = 11 CPAP
N = 13 ARPPN

OHS estabilizado en ARPPN
Cuando sea clínicamente estable tenían PSG titulación a partir de CPAP, cambiado a BPAP y oxígeno añadido si es necesario.

grupo CPAP presión media de 10,4 cm H2 O
grupo ARPPN 11 BPAP, salida de 2 volumen.
Las presiones no presentan

grupo CPAP tuvo mayor IAH y peor SaO2
ARPPN grupo tenía un menor IAH y peor SaO2

Piper y Sullivan 26 1996
No ARPPN la noche a mejorar la ventilación espontánea durante el sueño (es decir ARPPN)?
Series de casos
nivel IV

NMD 8
RTCD 6
N = 14

1. Línea de base antes de PSG
VMNI 2. 6 meses
la configuración de ventilador de verificar durante la PSG antes del alta hospitalaria
3. Estudio del sueño OFF ARPPN después de 6 meses o más de tratamiento.

máscara nasal
13 pacientes volumen de ventilación
1 ventilador de presión del paciente

Tiempo de día
ARPPN crónica mejoró durante el día PO espontánea2 y PCO2 y la fuerza muscular
la noche:
ARPPN crónica mejoró nocturna SaO2 y transcutánea PCO2 durante el sueño (sin tratamiento)

OHS
despiertos estables
PCO2 45, pH 7,34
18 CPAP
18 BPAP

CPAP ensayo inicial en todos los temas – excluidos aquellos con hipoxemia nocturna persistente o CO2 a pesar de la retención de CPAP
los de BPAP tenían un PSG adicional para BPAP titulación
rx en comparación a largo plazo con CPAP frente BPAP
de más de 3 meses

ARPPN titulación con PSG
a partir de EPAP = CPAP efectiva -2 (mínimo 5)
IPAP partida tal que PS = 4.
EPAP incrementa en 1 cm H2 incrementos O si los esfuerzos inspiratorios no provocó IPAP
IPAP aumentó a eliminar hipopneas y mejorar SaO2

CPAP La presión media era de 14 cm H2 O
Modo S BPAP
media
IPAP = 16 cm H2 O
EPAP = 10 cm H2 O
7 pacientes tratados con oxígeno suplementario

Redolfi 20 2006
La leptina en SSO
caso prospectivo controlado
nivel IV

1. Tipo 3 monitor utilizado excluidos pacientes con SHO con AOS (IAH 5.hr)
2. La leptina antes y después de 10 meses de ARPPN
3. Los resultados en comparación con los sujetos obesos 6 eucápnica

Lugar donde comenzó ARPPN está claro (hospital o clínica?).
EPAP = 4 IPAP ajustado sobre la base de la oximetría durante la noche hasta la SaO2 90%, oxígeno suplementario si es superior IPAP no tolera fue addded
Tipo 3 dispositivo en ARPPN para evaluar la configuración.

BPAP dispositivo de Sincronía
presiones medias IPAP = 12 EPAP = 4

Durante el día PO2 aumentado, PCO2 disminución de la leptina aumenta

La hipoventilación central congénita Síndrome
N = 15
rango de edad de 9 meses a 21 años

9 pacientes comenzaron a edades más tardías ARPPN
6 pacientes comenzaron ARPPN a las 5 a 26 semanas de edad de 3 años con la ventilación con presión positiva a través del tubo endotraqueal, 1 en la ventilación con presión positiva a través de traqueostomía

ARPPN protocolo no presentó

máscaras nasales y de la cara
Los detalles de presiones utilizadas no presentan

ARPPN comenzó a edad más tardía tomó mediana de 3 años de lechones de la antigua modo de ventilación para enmascarar la ventilación

Simonds 28 2006
Series de casos
nivel IV

NMD o RTCD
N = 40 niños
17 resp fallo durante el día
18 hipoventilación nocturna
3 de ser destetados
2 infecciones pulmonares frecuentes

durante la noche SaO2. PTC CO2 monitoreo, algunos tenían PSG completa
control reiterado una vez finalizados los ajustes VMNI

BPAP en modo ST 20 FFM, 18 máscaras nasales, 2 almohadas nasales
presiones medias no dan

38 de 40 ventilación de la máscara tolerado
Nocturna: Pico PtcCO2 disminuido, media y mínima PO2 mejorado

Storre 8 2006 AVAPS (volumen medio Asegurado soporte de presión)
aleatorizado y cruzado
Nivel II AVAPS vs BPAP ST

OHS
N = 10
No respondedores a la CPAP

1. 6 semanas de AVAPS o BPAP-ST luego PSG
2. 6 semanas de modo alterno luego PSG

la configuración de acuerdo con la VMNI durante el día y la tolerancia durante la noche y para disminuir al máximo PtcCO2

La calidad del sueño y la saturación de oxígeno, la calidad de vida equivalente entre AVAPS y BPAP ST
diurna PCO2 después de 6 semanas ligeramente inferior en AVAPS Nocturnal PtcCO2 más bajo en AVAPS diferencia media de 6,9 ​​mm Hg

Tibballs 32 2003
Series de casos
nivel IV

Congénito de hipoventilación central N = 4

2 recién nacidos tratados con máscara nasal y BPAP cuando los padres se negaron traqueotomía
2 niños mayores de traqueotomía transición ventilador / volumen nasal BPAP máscara

máscaras nasales
media de la cara Caso # 3 desarrollado hipoplasia utiliza ventilador de presión negativa casi todas las noches, para BPAP viajes usados
Caso # 4 BPAP comenzó a la edad de 9 meses, desarrollado media de la cara hipoplasia, a la edad de 3 años utiliza combinación de BPAP a caer dormido y ventilador de presión negativa para la mayor parte de la noche

2 casos media de la cara hipoplasia desarrollado luego cambió a ventilador de presión negativa durante al menos parte del tratamiento
maxilar puede no crecer en relación con la mandíbula inferior sobresale mandible- pseudoprognathism

distrofia muscular de Duchenne NMD
Grupo 1: sin disnea, sin apoyo
grupo 2: hipercapnia nocturna
grupo 3: ARPPN nocturna, sin disnea
Grupo 4: ARPPN nocturna con disnea
grupo 5 utilizando 24 horas ARPPN

grupo 4 ARPPN nocturno pero sin dificultad respiratoria
índice de tiempo de tensión TT0.1 una medida de la carga muscular
medido a las 20:00 y a las 8:00 después de ARPPN

No se ha especificado volumen corriente de 12 cc / kg después se redujo lentamente objetivo mantener normocapnia

ventilador ARPPN volumen medio de las mareas volumen de 653 ml, con una media de 19,9 RR

La tensión índice de tiempo más alta con mayor debilidad
el grupo 1 a 3 no mejora en el índice de tiempo de tensión después de una noche ARPPN
grupo 4 y 5 mostraron una reducción significativa en el índice de tiempo de tensión después de una noche ARPPN
ARPPN función muscular mejorada AM

Tuggey y Elliot 27 2005
presión cruzado aleatorio versus ventilación volumen
Nivel II para el tipo de ARPPN

diseño cruzado aleatorizado
después del tratamiento durante 4 semanas, el PSG en ARPPN con presión o modo de volumen
Volumen vs ARPPN Presión comparó

No EPAP proporcionado
durante el día de valoración, ya sea la presión o el volumen de ventilación
ajustado para dar la ventilación equivalente minutos
ventilatoria Volumen = volumen corriente aumentó en incrementos de 100 cc
IPAP aumentó en incrementos de 5 cm H2 O entre los límites de 10 y 40 cm

la presión de TV / volumen de 548 / 0.546
Presiones sobre el tipo de copia de seguridad mode = 15
IPAP = 25 cm H2 O
RR = 15
modo de volumen:
velocidad de copia de seguridad 15
TV 749 ml

la noche: 2 modos proporcionan la calidad del sueño equivalente y la SaO2 ,
Durante el día: 2 modos dieron como resultado una resistencia equivalente de los músculos respiratorios, estado de salud, gasometría arterial y la función diurna
ARPPN presión mostró más fugas y ventilación menor
modos de presión y volumen de ventilación de ventilación inferior mostraron durante el sueño que la graduación estela

Tuggey 72 2006
comparando objetivo titulación del resto de los músculos respiratorios y la hipoventilación nocturna inversa
Nivel II para la meta de titulación

N = 24
12 EPOC
12 RTCD

estudio durante el día
Aumento de la presión o el volumen tidal
La presión del producto el tiempo medido con balón esofágico (PTPes)

Presiones por encima de 20-25 cm H2 O o volúmenes superiores a 6 cc / kg no produjeron caídas adicionales de los PTPes, ventilación le siguen aumentando aunque también lo hizo la fuga

La máscara nasal
ventilador de volumen
ventilador de presión

Poca ganancia en el aumento de PS por encima de 20 en RTCD
reduce al mínimo el esfuerzo respiratorio por debajo de la máxima ventilación

Vianello 43 1994
caso controlada
nivel IV

NMD distrofia muscular de Duchenne N = 5 en ARPPN pero 10 en total

5 en comparación con VMNI con otro 5 sin ARPPN pero características similares (casos y controles)

ARPPN comenzó en el Hospital
3 noches consecutivas con monitoreo ARPPN durante la noche con transcutánea PCO2 supervisión
ARPPN ajusta de modo PtcCO2 45

Ventilador volumen utilizado máscara nasal

a los 24 meses
4/5 no había muerto ARPPN
0/5 grupo ARPPN había muerto
a los 6 meses de la FVC caer mucho más bajo en el grupo ARPPN

Ward, 2005 30
Ensayo controlado aleatorio atención estándar vs ARPPN
ajustado manualmente durante la noche con SaO2. PtcCO2. EEG
nivel II

NMD
RTCD
N = 26 día
normocapnia e hipercapnia nocturna
más realidad MD

noche a la mañana la línea de base de estudio del sueño respiratoria incluyendo la SaO2 y PtcCO2
pacientes asignados al azar para controlar o ARPPN
12 asignados al azar a controlar, 2 abandonos 13 asignados al azar a ARPPN pero no 3 elegidos para iniciar ARPPN
Estudió cada 6 meses PtcCO2. SaO2
El grupo de control siguió, si cumplen los criterios de seguridad comenzaron el ARPPN

presiones modo BPAP ST no presentan
nasal o máscaras faciales completas

nocturna PtCO2 disminuido en el grupo ARPPN
9/10 en el grupo control se deterioró y se trata con ARPPN después de 8 meses

Windisch 55 2005
ensayo cruzado
Volumen versus ventilación de presión preestablecido
nivel II

N = 15
9 EPOC
6 No EPOC OHS, acondroplasia, post-polio, posterior a la tuberculosis, esclerosis lateral amiotrófica, distrofia muscular de Duchenne
hipercapnia crónica
5 pacientes no estudio completo

Recibido el volumen o la ventilación preestablecer la presión a través de la máscara durante 6 semanas, a continuación, pasar al modo alternativo
PSG utiliza para evaluar la calidad del sueño con transcutánea PCO2 supervisión
ARPPN volumen (V-ARPPN) y ARPPN presión (P-ARPPN) en comparación

Ingresados ​​en el hospital para el inicio de la ARPPN
ARPPN ajustado a ARPPN ajustarse para lograr disminución máxima en la OCP2
El oxígeno suplementario añadido para mantener la SpO2 90%
análisis de sangre arterializado lóbulo de la oreja

ST / Control de Asistencia al modo de máscara nasal interfaz de humidificación pasiva
Los valores medios: en el modo de presión definen pico de presión = 26,6, entregado presión máxima = 22,9 (mbar)
La frecuencia respiratoria = 20,5
Configurar Volumen = 677 ml

Noche tiempo PCO2 disminuido en ambos modos
La línea de base de 54,6 mmHg
P-ARPPN 46,5 mm Hg
V-VMNI 46,2 mmHg
Del mismo modo pequeña disminución de la PCO día2 en P-ARPPN y V-ARPPN similares
mejoras comparables en la calidad del sueño en ambos modos
Más distensión gástrica en el modo de volumen

RTCD refiere a la enfermedad de la pared torácica restrictiva; NMD, enfermedad neuromuscular; KS, cifoescoliosis; OHS, síndrome de hipoventilación por obesidad; FFM, mascarilla facial (oronasal); VT-BPAP, volumen dirigido BPAP; CAH, hipoventilación alveolar crónica; vs, frente; PtcCO2. transcutánea PCO2. IPAP y EPAP en cm H2 O menos que se especifique.

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Los artículos de Journal of Clinical Sleep Medicine. JCSM. La publicación oficial de la Academia Americana de Medicina del Sueño se proporcionan aquí por cortesía de Academia Americana de Medicina del Sueño

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