Tratamiento de la candidiasis y Administración de la asistencia médica, la atención quirúrgica, consultas, candidiasis

Tratamiento de la candidiasis y Administración de la asistencia médica, la atención quirúrgica, consultas, candidiasis

Atención médica

Los tratamientos utilizados para gestionar Candida infecciones varían sustancialmente y se basan en la localización anatómica de la infección, ‘enfermedad subyacente y el estado inmune, los pacientes de los pacientes factores de riesgo de infección, las especies específicas de Candida responsable de la infección, y, en algunos casos, la susceptibilidad de la Candida especie a fármacos antifúngicos específicos.

Las opciones terapéuticas disponibles para el tratamiento de la candidiasis invasiva y la candidemia han seguido aumentando con la incorporación de nuevas equinocandinas [33, 34] y triazoles.

candidiasis gastrointestinal

  • La candidiasis orofaríngea
  • OPC candidiasis orofaríngea puede tratarse con cualquiera de los agentes tópicos antifúngicos (por ejemplo, nistatina, clotrimazol, suspensión oral de anfotericina B) o azoles orales sistémicos (fluconazol, itraconazol, posaconazol o).
  • Las infecciones en los pacientes con VIH-positivo tienden a responder más lentamente y, en aproximadamente el 60% de los pacientes, se repita dentro de los 6 meses del episodio inicial. Aproximadamente el 3% y el 5% de los pacientes con infección por VIH avanzada (recuento de células CD4 lt; 50 / l) pueden desarrollar OPC refractaria. En estas situaciones, además de intentar la corrección de la disfunción inmune con TARGA, dosis más altas de fluconazol (hasta 800 mg / d) o itraconazol (hasta 600 mg / d) puede ser tratado. Posaconazol suspensión a 400 mg por vía oral dos veces al día también ha dado excelentes resultados en estos pacientes. Además, caspofungina 50 mg / día IV y anidulafungina 100 mg / d IV también han dado una excelente eficacia en este tipo de patentes. La anfotericina B es raramente necesaria para tratar estos casos, pero, cuando se utiliza, bajas dosis de anfotericina B puede ser usado (0,3 a 0,7 mg / kg) y se han demostrado ser eficaces.
  • Candida esofagitis requiere tratamiento sistémico con fluconazol durante 14-21 días. La terapia parenteral con fluconazol puede ser requerida inicialmente si el paciente es incapaz de tomar medicamentos orales. terapia antifúngica supresiva diaria con fluconazol 100-200 mg / día es eficaz para la prevención de episodios recurrentes, sino que debe ser usado sólo si las recurrencias son frecuentes o están asociadas con la malnutrición debido a la mala ingesta oral y síndrome de desgaste. alternativas recomendadas para la enfermedad resistente al fluconazol incluyen itraconazol, voriconazol, caspofungina, micafungina, anidulafungina y anfotericina B.
  • candidiasis tracto genitourinario

    • La candidiasis vulvovaginal (CVV) se puede manejar con cualquiera de los agentes antifúngicos tópicos o una dosis única de fluconazol oral. [2] Una sola dosis de fluconazol oral (150 mg) en episodios agudos de VVC se ha demostrado que el rendimiento eficacia clínica y microbiológica tan bueno como o mejor que los agentes antimicóticos tópicos. Un pequeño porcentaje (lt; 5%) de las mujeres sufren infecciones recurrentes VVC crónicas, que a menudo requieren a largo plazo o el tratamiento con azoles orales profilácticos para el control. En estos pacientes, el régimen recomendado incluye fluconazol 150 mg en días alternos durante 3 dosis, seguido de fluconazol semanal 150-200 mg durante 6 meses. [1] Este régimen previene la recurrencia en más de 80% de las mujeres.
    • Para candiduria asintomáticos, el tratamiento generalmente depende de la presencia o ausencia de un catéter de Foley permanente. Candiduria frecuencia resuelve simplemente cambiando el catéter de Foley (20% -25% de los pacientes). Por lo tanto, la mayoría de los expertos coinciden en que la candiduria asintomática asociada con un catéter de Foley no requiere tratamiento en la mayoría de los casos. Sin embargo, la erradicación de la candiduria antes de cualquier forma de instrumentación o manipulación urológica es prudente.
    • Candida cistitis en pacientes noncatheterized debe ser tratado con fluconazol a 200 mg / día por vía oral durante al menos 10-14 días.
    • por Candida cistitis en pacientes con sondaje, el primer paso es siempre para quitar el nido de infección. De este modo, el catéter Foley debe ser eliminado o reemplazado antes de iniciar la terapia antifúngica. Si el candiduria persiste después del cambio de catéter, a continuación, los pacientes pueden ser tratados con 200 mg / d de fluconazol por vía oral durante 14 días. La terapia alternativa incluye irrigación de la vejiga anfotericina B. Sin embargo, su uso para el tratamiento de funguria está limitada significativamente, principalmente debido a el mantenimiento requerido de un catéter urinario; falta de estudios adecuados para definir la dosis, duración y modo de administración; restricción de su uso a las infecciones no complicadas del tracto urinario inferior; y la disponibilidad de opciones de tratamiento más conveniente (por ejemplo, la terapia con fluconazol por vía oral). El uso de la irrigación de la vejiga anfotericina B rara vez es necesaria. La administración intravenosa de anfotericina B para el tratamiento de la candiduria rara vez es necesario.

    Candidemia: Esto requiere un tratamiento en todas las poblaciones de pacientes. Las recomendaciones actuales dependen de la presencia o ausencia de neutropenia. [26]

    • En los pacientes sin neutropenia, fluconazol es el fármaco de elección en la mayoría de los casos de candidemia y candidiasis diseminada. Los estudios realizados por el MSG han demostrado que fluconazol a una dosis de 400 mg / d es tan eficaz como la anfotericina B. Además, el fluconazol tiene varias ventajas, incluyendo las tasas más bajas (nefrotoxicidad lt; 2%) y la facilidad de uso, debido al alto grado de biodisponibilidad y la larga vida media de la droga. [35] Por lo tanto, una vez que el tracto gastrointestinal es funcional, el antifúngico parenteral puede ser conmutada a la formulación oral con la misma eficacia. Las opciones alternativas se indican a continuación, deben ser considerados en función de la historia de exposición previa a los antifúngicos, la probabilidad de resistencia a fluconazol de acuerdo con la especie de Candida recuperado, la presencia de condiciones comórbidas, y el estado clínico del paciente. [36]
    • Una equinocandina se recomienda para la mayoría de la candidemia en pacientes con neutropenia. El fluconazol es una alternativa en pacientes con enfermedad menos crítica y que no hayan estado recientemente expuestos a azoles. El voriconazol se puede utilizar cuando se desee cobertura adicional contra hongos filamentosos.
    • La dosis recomendada estándar de fluconazol es de 800 mg como la dosis de carga, seguido de fluconazol en una dosis de 400 mg / día durante al menos 2 semanas de tratamiento después de un resultado hemocultivo negativo demostrado o signos clínicos de mejoría. Este régimen de tratamiento se puede utilizar para infecciones debidas a C. albicans, C tropicalis, C. parapsilosis, C. kefyr, C. dubliniensis, C. lusitaniae, y C guilliermondi .
    • Un componente crítico en la gestión de la candidemia y candidiasis diseminada es la eliminación del foco de infección, tales como catéteres intravenosos y Foley.
    • equinocandinas disponibles para la candidemia incluyen los siguientes:
    • Caspofungina (Cancidas) se puede iniciar como una dosis de carga de 70 mg, seguida de 50 mg / día por vía intravenosa para completar un mínimo de 2 semanas de antifúngicos después de la mejora y después de hemocultivos han despejado. La caspofungina es una equinocandina semisintético de amplio espectro. Es una alternativa eficaz para las infecciones de las mucosas e infecciones sistémicas graves debido a Candida, especialmente los debidos a la noalbicans Candida especies como C glabrata .
    • Anidulafungina se puede iniciar como una dosis de carga de 200 mg, seguido de 100 mg por vía intravenosa para completar un mínimo de 2 semanas de antifúngicos después de la mejora y después de hemocultivos han despejado. La anidulafungina es una equinocandina de amplio espectro. Es una alternativa eficaz para las infecciones de las mucosas e infecciones sistémicas graves debido a Candida, especialmente los debidos a la noalbicans Candida especies como C glabrata. [37]
    • Micafungina puede ser administrado a 100 mg / d por vía intravenosa para completar un mínimo de 2 semanas de antifúngicos después de la mejora y después de hemocultivos han despejado. La micafungina es una equinocandina de amplio espectro. Se ha demostrado ser una alternativa efectiva para infecciones de las mucosas e infecciones sistémicas graves debido a Candida, especialmente los debidos a la noalbicans Candida especies como C glabrata. [38]
  • Las opciones adicionales para la candidemia incluyen los siguientes:
    • El voriconazol se puede iniciar a 6 mg / kg por vía intravenosa o por vía oral dos veces al día, seguido de 3 mg / kg por vía oral dos veces al día o 200 mg por vía oral dos veces al día. Con base en los resultados de un ensayo clínico multicéntrico mundial, voriconazol también ha sido aprobado para su uso en la candidemia en pacientes no neutropénicos. [39]
    • La anfotericina B desoxicolato se puede administrar en 0,7 mg / kg / día por vía intravenosa para una dosis total de 1 a 2 g en un período de 4 a 6 semanas.
    • preparaciones liposomales de la anfotericina B tienen una eficacia comparable a la anfotericina B convencional, pero la toxicidad renal es considerablemente menos común con el primero.
    • Candidiasis respiratoria del tracto: Si se establece el diagnóstico basado en resultados de la biopsia, a continuación, se trata la infección como la candidiasis diseminada.

      Opciones de tratamiento empírico para supuesta candidiasis invasiva incluyen los siguientes:

      • La terapia antifúngica empírica se debe considerar para los pacientes críticamente enfermos con factores de riesgo de candidiasis invasiva y ninguna otra causa de la fiebre, y debe basarse en la evaluación clínica de los factores de riesgo, marcadores serológicos de candidiasis invasiva y / o datos de cultivos de sitios no estériles. (Sus beneficios no se han determinado con claridad.) [40]
      • Esto sigue siendo una decisión problemática ya que los criterios para iniciar la terapia antifúngica empírica aún bien definidos. La terapia empírica en pacientes con neutropenia febril persistente y debe cubrir las infecciones causadas por levaduras y mohos.
      • La elección de los fármacos en pacientes no neutropénicos es similar a la de la candidiasis probada. agentes recomendados incluyen fluconazol o una equinocandina.
      • En pacientes neutropénicos, se recomienda una formulación lipídica de anfotericina B, caspofungina, voriconazol o. Los azoles no debe utilizarse para la terapia empírica en individuos que hayan recibido un azol para la profilaxis.

      candidiasis diseminada con la infección por los órganos diana: la candidiasis diseminada con afectación de órganos fin requiere un enfoque individualizado. estructuras tanto, la manifestación de la candidiasis invasiva que implica localizados, como en Candida osteomielitis, artritis, endocarditis, pericarditis, meningitis y, requiere tratamiento antifúngico prolongado durante al menos 4-6 semanas. La dosificación óptima y la duración del tratamiento de varios tipos de infección por Candida profunda no se han determinado definitivamente.

      • La dosis estándar recomendada para la mayoría Candida infecciones es fluconazol a 800 mg como la dosis de carga, seguido de fluconazol en una dosis de 400 mg / d por vía intravenosa o por vía oral durante al menos 2 semanas de la terapia después de un resultado hemocultivo negativo demostrado o signos clínicos de la mejora.
      • Las equinocandinas se han convertido en la terapia de primera línea para este tipo de infección en muchas situaciones debido a su eficacia y baja incidencia de efectos adversos e interacciones medicamentosas.
      • Caspofungina (Cancidas) [41] se puede iniciar como una dosis de carga de 70 mg, seguida de 50 mg / día por vía intravenosa para completar un mínimo de 2 semanas de antifúngicos después de la mejora y después de hemocultivos han despejado. La caspofungina es una equinocandina semisintético de amplio espectro. Es una alternativa eficaz para las infecciones de las mucosas e infecciones sistémicas graves debido a Candida, especialmente los debidos a la noalbicans Candida especies como C glabrata .
      • Anidulafungina se puede iniciar como una dosis de carga de 200 mg, seguido de 100 mg por vía intravenosa para completar un mínimo de 2 semanas de antifúngicos después de la mejora y después de hemocultivos han despejado. La anidulafungina es una equinocandina de amplio espectro. Es una alternativa eficaz para las infecciones de las mucosas e infecciones sistémicas graves debido a Candida, especialmente los debidos a la noalbicans Candida especies como C glabrata. [37]
      • Micafungina puede ser administrado a 100 mg / d por vía intravenosa para completar un mínimo de 2 semanas de antifúngicos después de la mejora y después de hemocultivos han despejado. La micafungina es una equinocandina de amplio espectro. Se ha demostrado ser una alternativa efectiva para infecciones de las mucosas e infecciones sistémicas graves debido a Candida, especialmente los debidos a la noalbicans Candida especies como C glabrata. [38]
    • El voriconazol se puede iniciar a 6 mg / kg por vía intravenosa o por vía oral dos veces al día, seguido de 3 mg / kg por vía oral dos veces al día o 200 mg por vía oral dos veces al día. Con base en los resultados de un ensayo clínico multicéntrico mundial, voriconazol también ha sido aprobado para su uso en la candidemia en pacientes no neutropénicos. [39]
    • La anfotericina B desoxicolato ha sido una alternativa a fluconazol durante muchos años. Sin embargo, con la llegada de los nuevos azoles y las equinocandinas, su papel como una opción primaria o secundaria tiene que ser reconsiderada. La dosis para la anfotericina B desoxicolato es 0,5 a 0,7 mg / kg / día por vía intravenosa para lograr un mínimo de 1 a dosis total 2-g. Para el tratamiento de la candidiasis invasiva causada por especies menos susceptibles, tales como C glabrata y C krusei. dosis más altas (hasta 1 mg / kg / día) deben ser considerados.
    • Se recomiendan las preparaciones liposomales de la anfotericina B en dosis entre 3 y 5 mg / kg / d cuando se usa para la candidiasis invasiva.
    • situaciones especiales en que la resistencia antifúngica: Varios de los Candida especies requieren una mención especial debido a su resistencia intrínseca conocido a los antifúngicos.

      • Porque C glabrata se sabe que es resistente a fluconazol en 15% -25% de los casos y ha disminuido la susceptibilidad a la mayoría de los antifúngicos, C glabrata infecciones requieren un cambio en el tratamiento antimicótico convencional. Los fármacos de elección para tales infecciones son las equinocandinas: caspofungina 70 mg por vía intravenosa como una dosis de carga, seguido de 50 mg / d; anidulafungina 200 mg de dosis de carga, seguido de 100 mg / d; o micafungina 100 mg / día por vía intravenosa. Una alternativa es voriconazol a los 6 mg / kg administrados dos veces en la primera días, seguido de 3 mg / kg dos veces al día o 200 mg dos veces al día por vía oral; otras opciones incluyen anfotericina B desoxicolato (1 mg / kg / d), o preparaciones lipídicas de anfotericina B a 3-5 mg / kg / d.
      • Si los análisis de sensibilidad in vitro están disponibles, puede valer la pena para establecer la sensibilidad in vitro de la C glabrata cepa a fluconazol. Si la MIC es inferior a 8 mg / ml, a continuación, fluconazol puede utilizarse a 400 mg / día por vía intravenosa o por vía oral.
      • C krusei infecciones necesitan el uso de un agente que no sea el fluconazol, ya que este organismo es intrínsecamente resistentes a fluconazol y tiene una susceptibilidad reducida a itraconazol, ketoconazol y anfotericina B. Por lo tanto, el régimen preferido incluye equinocandinas (caspofungina, anidulafungina, micafungina o) voriconazol, o anfotericina B a 1 mg / kg / d. Las infecciones debidas a C lusitaniae o C guilliermondi necesitar el uso de fluconazol, voriconazol, o las equinocandinas, porque estas cepas son con frecuencia intrínsecamente resistentes a anfotericina B o desarrollan resistencia a la anfotericina B, mientras que el paciente está en tratamiento.

      Los regímenes alternativos antifúngicos

      • Los regímenes alternativos pueden considerarse en pacientes con intolerancia a los regímenes de tratamiento o cuando la infección sea resistente al régimen antimicótico. La combinación de anfotericina B y flucitosina se ha recomendado en varias situaciones especiales. Por ejemplo, esta combinación se ha utilizado en pacientes inmunocomprometidos con endoftalmitis, meningitis, o osteomielitis. La flucitosina parece interactuar sinérgicamente con anfotericina B en modelos animales.
      • El papel de otras combinaciones de antifúngicos para tratar la complicada Candida infecciones necesita ser evaluado. Un anticuerpo monoclonal recombinante humano contra la proteína de choque térmico 90 se informó recientemente para mejorar significativamente los resultados en pacientes tratados con asociada a lípidos de anfotericina B para candidiasis invasiva confirmada. [42] Sin embargo, los ensayos aleatorios más grandes necesitan ser realizado antes de este medicamento puede ser utilizado clínicamente.

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