Una guía de los médicos de familia Supervisión Metotrexato – American Family Physician, los efectos secundarios de

Una guía de los médicos de familia Supervisión Metotrexato - American Family Physician, los efectos secundarios de

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No es raro para un médico de familia para controlar la eficacia y la seguridad de la terapia de metotrexato en un paciente que recibe cuidado concurrente de la subspecialist que prescribe el fármaco.

Efectos tóxicos menores y mayores

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El metotrexato es un medicamento tóxico, pero si se dosifica correctamente y vigilado apropiadamente, sus efectos tóxicos se puede minimized.7 Estos efectos se clasifican como menor o mayor.

efectos tóxicos menores, tales como la estomatitis, malestar, náuseas, vómitos, diarrea, dolores de cabeza y alopecia suave no son potencialmente mortales, pero se producen en el 20 al 30 por ciento de los pacientes. Otros efectos de esta categoría incluyen fatiga, alteración del estado de ánimo, mareos, fiebre, mialgias y poliartralgia. La mayoría de los efectos tóxicos secundarios están asociados con el agotamiento de folato. la administración de suplementos de folato con 1 mg al día o 7 mg una vez por semana deben ser considerados para todos los estudios pacientes8 muestran que dosis bajas de ácido fólico no interfiere con la eficacia de la mayoría de los reumatólogos methotrexate.9 aconsejar a los pacientes a evitar tomar la dosis de folato en el mismo día como la dosis de metotrexato. A menudo, los efectos tóxicos menores responden a una reducción en la dosis de metotrexato o un ajuste en el régimen de dosificación.

Los nódulos reumatoides también pueden aumentar de tamaño durante la terapia con metotrexato, a pesar de un buen control de la enfermedad proceso.10

HEPATOTOXICIDAD

Aunque no se metaboliza de forma apreciable, el metotrexato se concentra en el hígado. histología hepática anormal parece ser más común en los pacientes con psoriasis que en aquellos con pacientes arthritis.7 reumatoide pueden experimentar una serie de problemas en el hígado graso leve de infiltrarse a moderada o severa fibrosis, necrosis y cirrhosis.8 efectos hepatotóxicos se asocian a largo uso a largo plazo y altas dosis de metotrexato y son comunes en pacientes que toman una dosis diaria, que nunca es advisable.7

Se recomienda el control de la aspartato aminotransferasa (AST) y los niveles de albúmina de suero de todos los pacientes que reciben methotrexate.8 Estas evaluaciones de laboratorio se correlacionaron con trastornos hepáticos graves en una encuesta por correo a rheumatologists.11 Aproximadamente el 30 por ciento de todos los pacientes en tratamiento a largo plazo han AST. Valores superiores a dos veces el nivel normal durante un período de un mes la suspensión del orden de therapy.7

Debido a que las pruebas de la función hepática no siempre predicen efectos hepatotóxicos de uso de metotrexato, una biopsia de hígado puede estar indicada en las siguientes circunstancias en pacientes con artritis reumatoide: una elevación persistente de las enzimas hepáticas; resultados anormales en cinco de nueve determinaciones de los niveles de AST dentro de un período de 12 meses; y una disminución de los valores de albúmina en suero por debajo de la range.8 normal. 12 estudios actuales en pacientes con artritis reumatoide sugieren que las biopsias hepáticas no son rentables por lo menos durante los primeros 10 años de uso de metotrexato en pacientes con valores normales sobre la función hepática tests.8

biopsias hepáticas de vigilancia de rutina no se recomiendan para pacientes con artritis reumatoide que toman el dose.8 recomendada

Tabla de Monitoreo metotrexato

formulario de seguimiento metotrexato para ser utilizado como parte del registro del paciente. (CBC = hemograma completo; Hb = hemoglobina; AST = aspartato aminotransferasa sérica; MCV = volumen corpuscular medio; SCR = creatinina sérica; CrCl = aclaramiento de creatinina)

Tabla de Monitoreo metotrexato

formulario de seguimiento metotrexato para ser utilizado como parte del registro del paciente. (CBC = hemograma completo; Hb = hemoglobina; AST = aspartato aminotransferasa sérica; MCV = volumen corpuscular medio; SCR = creatinina sérica; CrCl = aclaramiento de creatinina)

Una biopsia del hígado premethotrexate está indicado para pacientes que tienen antecedentes de consumo excesivo de alcohol, los valores de AST elevadas o la hepatitis crónica B o C.7. 12 Otros factores que pueden aumentar el riesgo de efectos hepatotóxicos se incluyen en la Tabla 1 0.7. 8. 13 La literatura Dermatología recomienda la realización de una biopsia hepática en los primeros cuatro meses de terapia en pacientes con riesgo significativo factores.13

NEFROTOXICIDAD

El metotrexato se concentra en los riñones, la vesícula biliar y el bazo, así como en el hígado. La excreción renal elimina 60 a 95 por ciento de una dosis. La secreción tubular, reabsorción y la filtración glomerular son todos los involucrados en la eliminación renal del metotrexato. Por lo tanto, el metotrexato está contraindicado en cualquier paciente con un aclaramiento de creatinina inferior a 50 ml por minute.13

La toxicidad pulmonar

Las anomalías pulmonares se perfilan como los principales efectos tóxicos más comunes del uso de metotrexato (un 5 por ciento de incidencia) .7 Los síntomas incluyen seca persistente, tos no productiva, disnea o ambos. Los pacientes también pueden tener fiebre. La toxicidad pulmonar no está relacionada con la dosis acumulativa y se ha producido en las etapas tempranas y tardías de therapy.7 En un estudio de casos y controles, el aumento de la edad fue el predictor más fuerte de pulmón injury.15 Los ensayos clínicos han puesto de manifiesto una mayor incidencia en pacientes con reumatoide artritis que en aquellos con toxicidad pulmonar psoriasis.13 también está asociado con un régimen de dosis semanal dividida en lugar de un regimen.13 completo dosis semanal

Una radiografía de tórax línea de base se recomienda para la detección de anomalías en la radiografía de pulmón enfermedad8 preexistentes que se producen con la terapia de metotrexato incluyen infiltrados intersticiales y alveolares, adenopatías hiliares y derrame pleural, en ocasiones de progresar a fibrosis, cicatrices y changes.16 de nido de abeja. 17 Estos cambios también pueden ocurrir en el pulmón reumatoide y algunas veces son indistinguibles de los que resultan de la terapia con metotrexato.

TOXICIDAD DE MÉDULA ÓSEA

efectos de la médula ósea son raros, pero se asocian con las siguientes condiciones: altas dosis de metotrexato, enfermedad renal subyacente, infección, deficiencia de folato, el aumento de la edad, nivel bajo de albúmina y el uso concomitante de trimetoprim (un inhibidor de la antifolato). Monitoreo de signos de mielosupresión puede reducir las complicaciones como la anemia severa, sangrado potencial y pacientes con anemia aplásica sepsis.8 necesitan ser tratados con leucovorina rescue.13

Las contraindicaciones relativas

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Las contraindicaciones relativas para uso metotrexato

virus de la inmunodeficiencia humana VIH =; SIDA = síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Las contraindicaciones relativas para uso metotrexato

Interacciones con la drogas

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La prevención de una reducción de la eliminación renal de metotrexato es la clave para minimizar las consecuencias de las interacciones entre medicamentos. Salicilatos y los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) pueden reducir la eliminación renal y la secreción tubular de metotrexato. Estos medicamentos también pueden desplazar metotrexato de los sitios de unión a proteínas, el aumento de los niveles séricos de metotrexato. Debido a que la mayoría de los pacientes con artritis reumatoide o psoriasis requieren un AINE, es importante para valorar cuidadosamente metotrexato y monitor para eficacia y efectos secundarios.

Trimetoprim / sulfametoxazol (Bactrim, Septra) puede aumentar los efectos citotóxicos de metotrexato, debido a la trimetoprima es un inhibidor de la antifolato. Además de los salicilatos y antiinflamatorios no esteroideos, otros fármacos que pueden desplazar a metotrexato de los sitios de unión a proteínas incluyen barbitúricos, fenitoína, retinoides orales, sulfonilureas y la tetraciclina.

Dosificación y disponibilidad

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El metotrexato está disponible en tabletas de 2,5 mg como un genérico o un paquete de dosis de marca (Rheumatrex). Los paquetes de dosis consisten en cuatro tarjetas con dos, tres, cuatro, cinco o seis comprimidos de 2,5 mg. El costo de una dosis semanal (7,5 a 15,0 mg) de los comprimidos de metotrexato oscila entre $ 6 y $ 15 para el producto genérico y de $ 9 a $ 22 para Rheumatrex. El costo semanal para la inyección de metotrexato (solo genérico) oscila entre $ 6 a $ 25.19

Evaluación de la terapia con metotrexato

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Una evaluación premethotrexate es importante asegurarse de que el paciente es un candidato adecuado para la terapia con el fármaco. La evaluación consiste en una historia clínica detallada, que debe abordar el consumo de alcohol, así como el riesgo hepático y renal. Es importante evaluar la fiabilidad que se espera del paciente para visitas al médico y las visitas de seguimiento de laboratorio. Si el paciente se considera poco fiable, a continuación, la inyección de metotrexato en la oficina del médico debe ser considerado para aumentar la adherencia al tratamiento y reducir la toxicidad. La Academia Americana de Dermatología conferencia de consenso sobre el uso de metotrexato en la psoriasis recomienda las pruebas que se enumeran en la Tabla 3 .13

Evaluación Premethotrexate

Los autores

KELLY W. Jones, Doctor en Farmacia. es profesor asociado de medicina familiar en McLeod Centro de Medicina Familiar, Florencia, S. C. Dr. Jones recibió su Doctor en Farmacia. de la Universidad de Medicina de Carolina del Sur, Charleston, donde también realizó un Doctor en Farmacia. beca en medicina familiar.

SUPEN R. Patel, M. D. es en la práctica privada en el Cuidado de la Salud de Carolina en Florencia, S. C. Recibió su título de médico en la Universidad de Texas Medical School en San Antonio. El Dr. Patel recibió becas de formación en medicina interna y reumatología del Centro Médico Geisinger, Danville, Pa.

Los autores agradecen a Escariador Bushardt, Doctor en Farmacia. por su asistencia editorial.

Correspondencia: Kelly Jones, Doctor en Farmacia. McLeod Centro de Medicina Familiar, 555 E. Cheves St. Florence, SC 29506 (e-mail: kjones@mcleodhealth.org). Las reimpresiones no están disponibles por parte del autor.

Referencias

19. El libro rojo. Montvale, N. J. Medical Economics; Oxford: Blackwell Science, 2000.

Richard W. Sloan, M. D. R.Ph. coordinador de esta serie, es presidente y director del programa de residencia del Departamento de Medicina Familiar en York (Pa.) del Hospital y profesor asociado clínico en medicina familiar y comunitaria en el Centro Médico Milton S. Hershey, Pennsylvania State University, Hershey, Pa.

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